중국 사회의료보험제도의 재구축에 관한 연구: 지방정부의 정책 변화를 중심으로

Abstract

중국의 헌법은 국민이 노령, 질병 혹은 노동력을 상실한 상황에서 국가와 사회로부터 물질적인 도움을 받을 권리가 있고, 국가는 국민들이 이런 권리를 누리는데 필요한 사회보험, 사회부조와 의료위생 사업을 발전시켜야 한다.고 규정함으로써 국민들이 가장 기본적인 보건의료를 제공받을 수 있는 권리와 이를 제공해야 하는 국가의 의무를 헌법으로 규정하였다. 그러나 개혁개방 이후 1980년대부터 진행된 의료분야의 민영화로 인하여 의료비는 급격하게 상승한 반면 국민들의 소득수준의 증가는 상대적으로 느렸고, 공동체의 해체와 국유기업 개혁으로 인하여 1950년대에 구축한 의료보장정책들도 소수의 공무원들과 국유기업 직원들을 제외한 대다수의 국민들을 보호하지 못하였다. 뿐만 아니라 대부분의 의료기관들이 도시에 집중되어 농촌의 경우 가장 기본적인 의료서비스도 이용하기 어려웠고, 도시의 상급 의료기관을 이용하더라도 다시 빈곤선 이하로 하락하는 경우가 많았다. 따라서 의료서비스를 이용하기 어렵고 의료비가 비싼(看病難看病貴) 문제가 중요한 사회문제가 되었다. 이런 문제를 해결하기 위하여 중국정부는 1999년부터 도시직장인기본의료보험을 도입하고, 2003년부터 농촌주민들을 대상으로 하는 신형농촌합작의료 시범사업을 진행하였으며, 2007년부터 도시의 미취업자와 아동들을 대상으로 하는 도시주민기본의료보험 시범사업을 시작하였다. 이 세 가지 사회의료보험 중 도시직장인기본의료보험을 제외한 나머지 두 가지 의료보험은 정부와 가입자가 보험료를 공동 부담하는 방식으로 운영된다. 그러나 여러 차례의 경제개혁과 지역위생계획의 실행으로 지방정부가 의료위생 분야를 책임지고 운영하고 중앙정부는 일정하게 보조금을 지원한다. 때문에 중앙정부의 재정지원 규모와 지방정부의 재정능력이 보험기금의 규모와 보상수준에 영향을 미칠 것으로 예상된다. 따라서 본 연구에서는 신형농촌합작의료와 도시주민기본의료보험을 대상으로 다음과 같은 질문에 답하고자 하였다. 첫째, 신형농촌합작의료와 도시주민기본의료보험이 지역 간에 제도적 차이가 있는가? 만약 있다면 제도적 차이는 제도의 발전에 따라 계속해서 커지는가 아니면 점차 수렴하는가? 둘째, 두 가지 사회의료보험의 시범사업 진행단계부터 제도의 안정화 단계에 이르기까지 지역 간에 제도적 차이가 발생하거나 차이가 줄어드는 원인은 무엇인가? 그 과정에서 중요한 정책결정자인 중앙정부와 성정부, 현정부는 어떤 역할을 하는가? 셋째, 사회의료보험은 중국정부가 의료위생 분야에서 궁극적으로 달성하려는 목표에 비추어볼 때 어느 정도 발전하였는지를 분석한다. 이상의 질문에 답하기 위하여 본 논문은 중국의 서부, 중부, 동부에서 각각 구이저우성, 후베이성, 쟝쑤성을 선택하여 신형농촌합작의료의 시범사업 시작 이전부터 2014년까지 이 세 지역에서 두 가지 사회의료보험의 발전과정을 분석하였다. 분석결과는 다음과 같이 요약할 수 있다. 우선, 제도 전체의 도입과정을 보면 신형농촌합작의료는 1980년대 말부터 실행한 다양한 시범사업의 경험과 도시직장인기본의료보험의 경험을 바탕으로 전국의 모든 성에서 동시에 시범사업을 시작하는 대신 각 성마다 두세개의 시범지역을 선발한 이후 점차 성 전체로 확장하는 전략을 택하였다. 또한 중앙정부는 네 개 성을 중점시범성으로 지정하여 시범사업의 진행을 지도하고 감독하며, 지역 간의 경험을 교류하도록 하였다. 다음, 세 지역의 신형농촌합작의료와 도시주민의료보험의 구체적인 내용을 살펴보면 지역 간의 사회경제적 차이와 지방정부의 정책혁신으로 인하여 시범사업 단계에서는 보험료, 보상범위와 보상비율, 가입률 등 부분에서 많은 차이를 보였다. 그러나 시범사업이 점차 전국으로 확산되면서 중앙정부가 재정투자를 늘리고 제도를 구체화하며, 성정부도 자체지역 내부에서 다양한 노력을 거치면서 지방정부 간의 제도의 차이는 점차 수렴하는 모습을 보이고 있다. 셋째, 두 가지 사회의료보험이 시범사업 초기에 지역 간의 차이가 발생하게 된 원인은 시범사업 시작 초기에 중앙정부의 정책목표와 실행방안의 모호성으로 인하여 지방정부들은 자체지역의 실정에 맞는 다양한 정책혁신을 진행할 수 있었기 때문이다. 이런 혁신들 중 일부는 성정부에서 약간의 조정을 거쳐 성 내부의 전체 지역으로 확장하고 일부 정책은 중앙정부가 개최하는 시범사업 회의에서 논의되어 직접 중앙정부에서 전국에 도입하였다. 반면 가구계좌와 같이 제도의 발전에 부정적인 영향을 미치는 정책은 중앙정부가 폐지하기도 하였다. 또한 제도의 안정과 큰 연관성은 없지만 지방정부의 이익과 연관되는 가입자 조건과 같은 내용에 대해서는 중앙정부가 별다른 반응을 보이지 않았다. 이러한 발전과정을 거치면서 중앙정부는 더 많은 재정을 투입하고, 격차를 보였던 성정부도 재정투입을 증가하면서 점차 차이가 줄어들었다. 즉, 정책을 구체적으로 제정하고 집행하는 현정부가 정책혁신을 하면 상위정부인 성정부와 중앙정부가 정책혁신을 확산하고 조정하면서 지방정부 간의 정책들이 점차 수렴하였다. 넷째, 두 가지 사회의료보험은 2009년까지 전국에 확산되면서 전국민 사회의료보험체계가 구축되면서 이전에 비하여 국민들의 의료비 부담을 크게 덜어주었다. 이는 중화인민공화국이 설립된 이후 처음으로 전국민 의료보험체계를 구축한 것으로 매우 중요한 의미를 갖는다. 그러나 중앙정부가 제시한 신 의료개혁의 목표인2020년까지 모든 국민이 기본의료위생서비스를 이용할 수 있도록 하는 것과는 여전히 거리가 멀다. 비록 전국민 의료보험을 도입하고 국민들의 소득수준이 높아지면서 의료서비스 이용이 크게 증가하였지만 의료비는 여전히 매우 높고 의료기관의 분포도 여전히 불균형하다. 때문에 중국의 의료위생 사업은 기본의료서비스의 공급과 의료비 통제에서 아직 풀어야 할 과제가 많다.