한국의 국민건강보험제도의 보편성에 관한 연구 - 보편적 접근성과 재정적 위험 보호 측면에서 -

Abstract

본 연구의 목적은 의료보장체제에 적합한 보편성 원리를 바탕으로 한국의 국민건강보험제도의 보편성 수준을 분석하는 것이다. 1989년 전 국민을 대상으로 하는 공적 의료보험제도가 시행되면서 한국의 의료보장체제는 한국의 다른 복지제도들 중 가장 먼저 보편적인 제도로 정착되었다. 이러한 제도적 보편성이 곧 실질적 보편성의 달성을 의미하지 않는다는 문제의식을 바탕으로 본 연구는 국민건강보험제도의 보편성을 보편적 접근성(Universal Access)과 재정적 위험으로부터의 보호(Financial Risk Protection) 측면에서 분석하였다. 통계분석에 활용된 자료원은 2013년 한국복지패널(KoWePS) 8차년도 자료이다. 복지국가의 보편주의는 사회적 권리를 기반으로 개인의 삶의 기본선을 보장하기 위한 사회적 위험으로부터의 보편적 보호로 이해할 수 있다(권혁주 외, 2012). 한 국가 내에서도 복지체제의 하위 영역에 따라 보편성의 내용과 수준이 상이할 수 있다는 점에서 사회서비스로서의 의료보장(Healthcare)의 보편성은 더 구체적으로 파악될 수 있다. 사회서비스의 보편성은 사회적 권리에 기반한 보편적 수급자격, 서비스의 공급방식, 서비스의 질과 충분성을 포괄하며 특히 실제로 욕구(need)가 발생했을 때 서비스가 제공되는가를 핵심으로 한다. 이러한 논의를 바탕으로 보편적 의료보장(Universal Health Coverage)은 소득이나 성별, 거주 지역 등에 관계없이 의료 필요(Healthcare need)에 따라 충분한 의료 서비스에 접근하는 것과 의료 서비스 이용으로 인해 심각한 재정적 위험에 처하지 않는 것으로 규정할 수 있다. 이를 종합하여 본 연구는 국민건강보험의 보편성을 보편적 접근성(Universal Access)과 재정적 위험으로부터의 보호(Financial Risk Protection) 측면에서 분석하였다. 보편적 접근성 측면의 연구 문제Ⅰ은 소득과 거주지의 차이는 의료필요에 따른 외래진료횟수에 영향을 미치는가?이다. 연구문제 Ⅰ을 해결하기 위해 1년간 외래진료횟수를 종속변수로 하고 소득과 거주지를 독립변수로 하는 다중 회귀분석을 시행하였다. 의료 필요(Healthcare need) 요인인 나이, 성별, 교육수준, 만성질환, 장애여부, 건강상태를 통제변수로 설정하였다. 연구문제Ⅰ의 분석단위는 개별 가구원이며 만 18세 이상 성인 14,646명을 대상으로 분석하였다. 재정적 위험으로부터의 보호 측면의 보편성을 분석하기 위해 의료비 현금지불로 인한 재난적 의료비 지출(Catastrophic Health Expenditure due to out-of-pocket payments) 개념을 활용하였다. 재난적 의료비 지출이란 가계의 지불능력의 일정 비율을 넘어선 의료비 지출로서, 의료비 지출로 인해 가계가 다른 부문의 소비를 줄이는 등 정상적인 생활을 영위하기 어려운 상태를 의미한다. 본 연구는 식료품비를 제외한 가계 소비지출 대비 의료비 지출 비중이 40% 이상인 경우를 재난적 의료비 지출로 정의하며, 보충적으로 35%, 30%, 25% 이상인 경우를 추가로 분석하였다. 먼저, 재난적 의료비 지출에 영향을 미치는 요인을 분석하기 위해 재난적 의료비 지출을 종속변수로 하고 소득, 만성질환 가구원수, 노인 가구원수, 장애인 가구원수를 독립변수로 하며 가구주 특성을 통제한 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 그 다음 소득 10분위, 만성질환 가구원수, 노인 가구원수에 따른 재난적 의료비 지출 발생 가구의 비중 차이를 카이제곱검정을 통해 분석하였다. 분석단위는 가구이며 한국복지패널 8차년도 자료의 7,312가구를 대상으로 하였다. 보편적 접근성(연구문제Ⅰ)에 관한 분석 결과, 소득과 거주지는 외래진료횟수에 통계적으로 유의미한 영향을 미치지 않았다. 전체 성인(14,646명), 의료급여 대상을 제외한 성인(13,865명), 저소득층(1,765명)을 대상으로 한 각각의 분석에서 모두 동일한 결과를 보였다. 이러한 분석 결과를 근거로 하여 국민건강보험제도는 보편적 접근성 부분에서 보편성을 달성했다고 평가할 수 있다. 재정적 위험으로부터의 보호(연구문제Ⅱ) 측면의 분석 결과, 만성질환 가구원수와 노인 가구원수는 재난적 의료비 지출 가능성을 증가시키는 통계적으로 유의미한 변수로 나타났다. 반면, 소득과 장애인 가구원수는 통계적으로 유의미한 영향이 없었다. 이러한 결과는 전체 가구와 의료급여 대상자를 제외한 가구를 대상으로 한 분석에서 동일했다. 소득이 유의미하지 않은 원인으로 두 가지 가능성을 분석했다. 첫째, 재난적 의료비 지출이 극단적인 현상이라는 점에서 일정 수준 이상의 소득 수준에서 소득의 증가가 재난적 의료비 지출 발생에 영향을 미치지 못할 가능성이다. 이를 검증하기 위해 저소득층만을 대상으로 동일한 로지스틱 회귀분석을 실시한 결과 오히려 소득이 증가함에 따라 재난적 의료비 지출 가능성이 증가함을 발견했다. 이를 통해 두 번째 가능성인 소득이 재난적 의료비 지출에 미치는 영향이 소득 수준에 따라 긍적적(+)이거나 부정적(-)으로 달라질 경우를 예상할 수 있었다. 이를 바탕으로 소득 10분위 별 재난적 의료비 지출 가구 비중의 차이를 의료비 지출 비중 40%, 35%, 30%, 25% 이상의 기준에 따라 카이제곱검정을 통해 분석하였다. 모든 기준에서 차상위계층인 2분위의 재난적 의료비 지출 가구 비중이 가장 높았고, 40%, 35%, 30% 기준에서 최빈곤층인 1분위의 재난적 의료비 지출 가구 비중이 3분위보다 낮았다. 4분위에서 10분위까지는 감소 경향을 보여 전체적으로 소득 분위 증가에 따라 뒤집어진 J자 형태가 나타났다. 이러한 결과는 전체 가구를 대상으로 한 경우와 의료 급여 대상자를 제외한 가구를 대상으로 한 경우 모두 동일했다. 재난적 의료비 지출 가구 비중이 최빈곤층에 비해 차상위계층에서 더 높게 나타난 원인을 파악하기 위해 추가적인 분석을 진행하였다. 2분위에 비해 1분위에서 건강검진율이 더 낮고, 경제적 사유로 인한 미치료율이 더 높게 나타나 병을 인지하지 못 하거나 필요한 치료를 포기했을 가능성이 존재했다. 이어서 2012년의 1분위와 2분위의 전년도 재난적 의료비 지출 가구 비중을 분석한 결과 1분위에서 그 비중이 더 높게 나타났다. 또한 2012년의 1분위에서 전년도에 재난적 의료비 지출을 경험한 가구 중 82%는 2012년에 재난적 의료비 지출을 하지 않았고, 68%는 새롭게 최빈곤층에 유입된 가구였다. 이를 통해 현재의 최빈곤층이 차상위계층보다 재난적 의료비 지출 가구 비중이 낮은 것은 전년도의 재난적 의료비 지출로 인해 소득 계층이 하락한 요인과 더 이상의 과도한 의료비 지출 요구가 감소한 요인이 작용한 결과로 추정할 수 있었다. 마지막으로 만성질환 가구원수와 노인 가구원수가 증가할수록 의료비지출 비중 40%, 35%, 30%, 25% 모두에서 재난적 의료비 지출 가구 비중이 통계적으로 유의미하게 높았다. 만성질환 가구원과 노인 가구원이 재난적 의료비 지출의 뚜렷한 유발 요인으로 작용하는 것이다. 이상의 분석을 종합하면 재난적 의료비 지출 측면에서 국민건강보험제도는 의료비 지출에 따른 재정적 위험 보호를 충분히 달성하지 못 했다고 할 수 있다. 즉 높은 수준의 의료비 현금 지불 비중에 따라 전체 가구 중 재난적 의료비 지출 가구 비중이 높을 뿐만 아니라 저소득층에서 재난적 의료비 지출 비중이 현저하게 높게 나타나 재정적 위험 보호 부분의 보편성 수준이 낮다고 평가할 수 있다. 본 연구의 분석 결과와 논의를 종합하면 한국의 국민건강보험제도의 실질적인 보편성은 아직 충분한 수준에 이르지 못했다고 평가할 수 있다. 의료필요에 따른 의료서비스 이용가능성을 의미하는 보편적 접근성 측면은 국민건강보험의 제도적 보편성 수준의 성숙과 의료 자원 축적에 따라 일정한 성과를 이루었다. 이러한 성과는 한국의 의료보장체제가 튼실한 기반을 구축한 것을 의미하며, 향후의 보편적 의료보장체제의 발전을 위한 바탕이 될 것이다. 그러나 재정적 위험으로부터의 보호 측면에서 여전히 부족한 부분이 드러났다. 보편적 의료보장이 실현되려면 의료필요에 따라 의료서비스를 이용할 수 있는 단계에 머무르지 않고 과도한 의료비 지출로 인해 가계의 정상적인 생활이 불가능해지는 상황을 방지할 수 있어야 한다. 특히 사회적 취약계층에 대한 보호를 강화하는 것이 의료보장체제의 보편성 강화를 위한 필수조건이 될 것이다.