The occult metastasis in tongue cancer patients with clinically N0 neck

Abstract

연구목적 본 연구의 목적은 술 전에 임상적 방사선학적으로 림프절 전이가 없는 설암 환자에서 술 후 조직검사 상 잠재성 림프절 전이 (occult metastasis)의 발생 빈도와 양상을 조사하고, 임상적 조직학적 인자와 비교하여 관련을 찾는데 있다. 또한 면역조직화학염색법을 이용하여 잠재성 림프절 전이와 표시자들과의 관련성을 발견하여, 치료 방법의 선택 시 유용한 진단 방법을 제시하고자 한다.

연구방법 서울대학교 치과병원 구강악안면외과에서 2001년부터 2012년까지 설암으로 진단된 후 술 전 임상적 방사선학적 검사상(임상적 검사, 자기공명영상, 초음파 검사, 양전자 단층촬영) 경부 림프절 전이가 나타나지 않은 109명을 대상으로 하였다. 환자는 3군 (예방적 경부청소술군, 추적관찰군, 전체군)으로 분류 하였다. 예방적 경부청소술군의 환자들은 예방적 경부청소술과 혀 절제술 받았다. 추적관찰군의 환자들은 혀 절제술 만을 받았다. 예방적 경부청수술군은 수술 후 잠재성 림프절 전이를 조사 하였고, 추적관찰군은 추적관찰 기간 중에 경부 재발을 조사 하였다. 전체 그룹의 림프절 전이는 예방적 경부청소술군의 잠재성 림프절 전이와 추적관찰군의 경부재발을 합한 것으로 조사하였다. 술 후 조직검사에서 림프절 전이의 발생 빈도와 전이 위치 (경부 레벨), 치료방법, 술 후 재발 등을 조사하였다. 종물 절제술과 경부청소술을 동시에 시행한 군, 종물 절제술만을 시행하고 추적 관찰한 군, 두 집단을 합한 군으로 나누어 임상적, 조직학적 인자들과의 관련성을 조사하였다. 면역조직화학염색법을 이용한 실험에서는 2001년부터 2012년까지의 41 개의 시편을 대상으로, 조직병리학적 조사를 시행하였다. 41 개 시편을 VEGF-c, c-Met, COX-2, Podoplanin, ROR1 의 항체를 이용하여 면역조직화학적 연구를 시행하였다. 생존율 분석을 위해서 Kaplan Meier method를 이용하였고, 잠재성 림프절 전이와 임상적, 병리학적, 면역조직화학적인 요소들과 관련성을 알아보기 위해 chi-square 와 Fisher's exact SPSS 통계 시스템(version 21)이 사용되었다.

연구 결과 임상적인 소견 109명의 환자 중 남자 81명, 여자 28명의 분포를 보였으며, 연령은 23세에서 91세 범위에 있었고, 평균 연령은 54.4±15.4세였다. 40-60대의 환자에서 림프절 전이가 높게 나타났다. 종물제거술과 예방적 경부청소술을 동시에 받은 환자는 71명이었으며, 13명에서 림프절 전이가 관찰되었다. 종물 제거술만 받은 환자는 38명이었으며, 술 후 경부에 림프절 전이를 보인 환자는 8명이었다. 결국 예방적 경부청소술군, 추적관찰군, 통합군의 림프절 전이 발생률은 각각 18.3%, 21.1%, 19.3% 로 조사 되었다.

조직학적 소견 T2-3 군에서 림프절 전이가 높게 나타났으며, 예방적 경부청소술군에서 림프절 전이와의 통계적 유의성이 관찰 되었다. (P=0.017) 원발병소의 depth of invasion이 3mm 이상일 때, 모든 군에서 림프절 전이가 높게 나타났으며, 통합 군에서 림프절 전이와의 통계적 유의성이 관찰 되었다. (P=0.022) 원발병소에 따른 림프절 전이 부위는, 예방적 경부청소술군에서 설 측면 부위에서 51명 중 8명, 구강저 부위에서 18중 4명, 설근부에서 2명 중 1명 잠재성 림프절 전이가 관찰되었다. 추적관찰군에서 설 측면 부위에서 35명 중7명, 구강저 부위에서 3중 1명, 설근부에서 0명 림프절 전이가 관찰되었다. Moderate/poor differentiation 군에서 림프절 전이가 높게 나타났지만, 통계학적 유의성은 관찰되지 않았다. 예방적 경부청소술군에서 잠재성 림프절 전이의 위치를 보면, level I에서 4명, level II에서 2명, level III에서 4명, level IV에서 1명이 관찰되었으며, 림프절 전이가 2개 이상의 level에서 관찰된 환자는 2명 (Lv II, III) 이었다. 추적관찰군에서 림프절 전이의 level을 보면, level I에서 2명, level II에서 2명, level III에서 1명이 관찰되었으며, 림프절 전이가 2개 이상의 level에서 관찰된 환자는 3명 (Lv II, III 2명, Lv I, III, IV 1명) 이었다.

생존율 분석 추적관찰 군에서 3년, 5년 생존율은 각각 88.4%, 84.3% 였고, 예방적 경부청소술군에서 3년, 5년 생존율은 75.8%, 71.9% 였다. 추적관찰 군의 생존율이 예방적 경부청소술군보다 생존율이 높게 조사되었다. 또한 림프절 전이가 없는 군에서 림프절 전이가 있는 군보다 생존율이 높게 조사 되었다.

면역조직학적 소견 VEGF-c와 c-Met은 통합 군에서 잠재성 림프절 전이와 통계적으로 유의한 관련성이 있었다 (P=0.043, P=0.009). ROR1은 통합 군과 예방적경부청소술군에서 잠재성 림프절 전이와 유의한 관련성이 있었다 (P=0.003, 0.013). VEFG-c, c-Met, ROR1을 제외한 표시자들은 유의성 있는 연관성을 얻지 못했다.

결론 T 병기가 높거나 종물의 두께가 3mm 이상 이면 림프절 전이가 높게 나타난 다는 것을 발견하였다. VEGF-c, c-Met, ROR1은 잠재성 림프절 전이와 유의성 있는 연관성을 발견하였다. 림프절 전이가 있을 때 생존율이 떨어진다는 것도 발견하였다. 또한 상당한 비율의 림프절 전이 및 심지어는 skip metastasis가 일어날 수 있다는 것을 보여주었다. 임상적, 조직학적, 면역염색화학적 인자들을 고려한다면, 종물제거술과 예방적 경부청소술을 동시에 시행할지, 종물절제술만 시행 후 추적관찰을 할지 결정하는데 도움이 될 것으로 판단되며, 추적관찰 시 면밀한 추적관찰이 필요하다고 할 수 있겠다.