원발성 위암으로 내시경 점막하 절제술을 받은 환자에 대한 전국적 전수조사 분석

Abstract

2012년 통계 자료에 의하면 위암은 전세계에서 951,600명이 새로 진단되었으며, 723,100명이 사망하는 질환이다. 2014년 국내 통계를 기반으로 한 연구에 의하면 2번째로 흔하게 발생하는 악성 암종이며, 암으로 인한 사망 원인 중 3번째이다. 따라서 국내에서 위암은 국가암검진 지원 사업에 의하여 정해진 주기와 방법에 따라 검사를 받게 된다. 건강검진을 받는 대상자가 늘어남에 따라 위암을 진단 받는 환자 및 조기 위암으로 진단 받는 환자는 갈수록 늘어나고 있다. 위암이 점막에 국한되어 있고 주위 림프절 전이의 가능성이 낮은 것으로 예상되는 경우 내시경 점막하 박리절제술을 통하여 완전 절제가 가능하다. 건강보험심사평가원의 위암 적정성 평가 결과 보고서에 의하면 2015년 평가 대상자 22,042명 중 7,206명이 내시경 치료를 받을 정도로 흔하게 이루어지는 시술이며, 내시경 점막하 박리술의 시술 결과는 시술자에 상당히 의존적이지만, 환자들은 시술자 및 시술 병원에 대한 자세한 정보를 제공 받지 못하거나 모르는 경우가 많다. 본 연구의 목적은 보험 청구 자료를 통하여 내시경 점막하 박리절제술과 관련된 인자들을 확인하여, 환자들이 시술 병원을 선택하는데 도움을 주기 위함이다. 본 논문은 구성은 다음과 같다. 우선 건강보험심사평가원의 표본 청구 자료를 이용하여 연구의 가능성을 확인한다. 그 후 실제 의료 기관 자료 분석을 통하여 청구 자료를 이용한 연구에서 고려해야 하는 상황들을 미리 확인하여 본다. 마지막으로 건강보험심사평가원 청구 자료를 통하여 국내 의료 기관에서 시행중인 내시경 점막하 박리절제술과 관련된 현황을 파악하고자 한다. 표본 청구 자료에는 109 의료 기관에서 490명의 환자들에게 509건의 내시경 점막하 박리절제술을 시행한 청구 자료가 있었다. 환자들 나이의 중위값은 66세 이다. 주 질병 코드를 기준으로 위 악성 신생물인 경우가 213명, 제자리 암종 및 양성 신생물은 243명이었다. 제자리 암종 및 양성 신생물로 시술 받은 환자 중 26명은 시술 후 주 질병 코드가 상향 조정되었다. 17개 의료 기관에서 21명의 환자가 추가적 위 절제술을 받았으며, 두 시술 사이의 중앙값은 29일이었다. 이 중 6명은 내시경 점막하 박리절제술을 받은 의료 기관이 아닌 의료 기관에서 위 절제술을 받았다. 표본 청구 자료를 사용한 연구를 통하여 청구 자료를 기반으로 한 연구의 가능성을 확인할 수 있었다. 서울대학교병원과 서울아산병원에서 위 내시경 점막하 박리절제술과 위 절제술을 받은 사람들을 병리 검사 보고서를 이용하여 파악하였다. 관찰 기간 동안(위 내시경 점막박리술: 2012년 4월부터 2014년 12월까지, 위 절제술: 2012년 1월부터 2015년 12월까지) 서울대학교병원에서는 65명, 서울아산병원에서는 215명의 대상자를 찾을 수 있었다. 이 환자들의 의무기록 검토를 통하여 위 절제술이 위 내시경 점막하 박리절제술과 직접적 관련이 있는지를 파악하였다. 두 시술 사이의 간격 분포를 확인한 결과 위 내시경 점막하 박리절제술 이후 1-180일 이내에 위 절제술을 받은 환자들(group A) 중 91.3%가 내시경 점막하 박리절제술과 직접적 연관이 있었다. 내시경 점막하 박리절제술로 완전 절제가 이루어졌지만 추가적 위 절제술을 받은 환자들이 서울아산병원에서 있었다. 2012년에서 2015년까지 내시경 점막하 박리절제술을 시행 받은 환자들의 모든 의료 기관 청구 내역을 건강보험심사평가원에 요청하여 분석을 하였다. 해당 기간 동안 243 의료 기관에서 61,871명의 환자에게 66,521건의 시술을 확인할 수 있었다. 청구 자료를 이용한 연구에서는 2개 이상의 병변이 있는 경우 이 병변 들을 구별할 수 있는 방법이 없다. 그렇기 때문에, 분석 과정에서 발생할 수 있는 오류를 줄이기 위하여 다음의 조건들을 만족하는 증례들만 분석하였다. 주 질병 코드가 위의 악성 신생물인 경우만을 연구 대상에 포함시켰다. 병변을 2개 이상 제거한 경우를 배제하기 위하여 시술과 관련된 병리 검사 코드가 1번만 청구된 경우를 연구에 포함시켰다. 시술 전 림프절 전이 여부를 평가하기 위한 영상학적 검사 시행 여부를 확인하기 위하여 012년 1월부터 3월까지 시행한 내시경 점막하 박리절제술들은 제외하였다. 위 절제술 여부를 추적 관찰하기 위하여 2015년 1월 부터 12월까지 내시경 점막하 박리절제술을 시술 받은 경우는 제외하였다. 그 결과 전체 14,969명이 이번 연구의 대상이 되었다. 내시경 점막하 박리절제술 시술 건수는 시술 의료 기관의 허가 병상수와 비례 관계가 있으며, 많이 시술하는 의료 기관으로 환자들이 집중되는 현상을 보였다. 특히 550~1050병상수를 가진 의료 기관들은 내시경 점막하 박리 절제술 시술 건수가 1~511건으로 폭 넓은 분포를 보였다. 환자 나이의 중앙값은 65.6세이며, 남녀 성비는 2.81:1이다. 시술 전 60일 이내에 영상학적 검사를 받은 환자는 12,069명(80.6%)이다. 위 점막하 내시경 박리절제술 재원 기간 동안 내시경적 상부 소화관 출혈 지혈법을 시행한 환자는 2,589명이었으며, 의료 기관별 중앙값은 10.7%였다. 검체의 80.2%는 조직학적 구축 검사를 통하여 병리 검사 되었으며, 위 내시경 점막하 박리절제술을 많이 할수록, 상급 규모의 병원일 수록 비율이 높았다. 위 절제술은 1,425명이 받았으며, group A 에 해당하는 환자는 1,218명(8.1%)였다. 1,201명은 내시경 점막하 박리절제술을 시행 받은 의료 기관에서 위 절제술을 받았다. 현재 의료 보험 기준에서는 절대 적응증인 경우에만 내시경 점막하 박리절제술 비용을 의료 보험 혜택을 받을 수 있다. 하지만, 건강보험심사평가원에서 제공하는 자료는 개별 청구 항목마다 보험 공단 지불 액수가 제공되지 않는다. 따라서, 재원 기간 동안 발생한 의료 비용 중 보험 공단이 지불하는 비용의 분포를 통하여 절대 적응증을 만족하는 환자들을 찾아 보고자 하였다. 하지만, 비용의 분포를 통하여 절대 적응증에 해당하는 환자를 찾을 수는 없었다. 조기 위암으로 진단되는 환자의 증가로 인하여 내시경 점막하 박리절제술은 그 중요성이 더욱 부각되고 있다. 본 연구에서 확인한 내시경 점막하 박리절제술과 관련된 지표들 중 환자에게 제공될 경우 유용한 정보는 다음과 같다. 위 내시경 점막하 박리절제술 시술 규모는 병상 규모와 비례한다. 하지만, 550~1050병상수에 해당하는 의료 기관들은 시술 규모가 매우 폭 넓게 분포되어 있다. 환자들은 위 내시경 점막하 박리절제술을 시술 받는 병원을 병원 규모가 아닌 시술 규모에 따라서 선택을 하여야 한다. 위 내시경 점막하 박리절제술 시술 전 영상학적 검사를 받는 것은 시술 능력 그 자체를 반영하는 지표는 아니다. 하지만 국가 의료 정책과 관련된 권고 사항을 얼마나 일선 의료 기관들이 충실하게 이행하는지에 대한 지표로 해석을 할 수가 있다.v 건강보험심사평가원 자료는 환자의 개별 의학적 특수성을 반영할 수 없기 때문에 다양한 인자에 의하여 영향을 받는 group A 환자 비율은 의료 기관별 비교 대상으로 삼는 것은 어렵다. 하지만, 이 비율이 지나치게 높은 경우 그 사유를 의료 단체 등을 통하여 확인하여야 할 필요가 있다. 상부 소화관 출혈 지혈술을 시행받는 환자의 비율은 다른 연구에서 보고되는 시술 후 출혈 환자의 비율보다 높은 빈도에서 시행되고 있다. 환자별 출혈 정도는 파악할 수 없으나 비교적 방어적인 진료가 이루어지고 있음을 추정해 볼 수 있는 지표이다. 본 연구는 건강보험심사평가원 청구 자료를 이용하였기 때문에 자료의 특성으로 인한 한계점이 있지만 위암에 대한 내시경 점막하 박리절제술의 전국 현황을 파악하고 환자에게 유용한 정보를 선정하였다는데 의의가 있다고 할 수 있겠다.