복합만성질환자를 위한 자기 주도적 건강경영 프로그램의 순응도와 환자 결과의 관련성 분석

Abstract

Several health risk behavior factors, including smoking, drinking, physical activity, eating habits, can not be limited to affecting only one disease among the numerous chronic diseases. Rather, multiple factors complexly influence on the health status. Patients with multiple chronic conditions are at higher risk of complications and death compared to those with a single illness. In addition, they have various emotional, psychological, social, and spiritual problems besides physical problems. With the rising cost of healthcare to manage chronic diseases worldwide, smartphone-based health care programs have emerged as an alternative to overcome the limitations of traditional healthcare delivery systems, minimizing distance, time and cost barriers. In this study, we analyzed the compliance of Information and Communications Technologies(ICT)-based health management program for patients with multiple chronic diseases, and examined which of the detailed functions have positive relationship with clinical indicators or patient-reported outcomes. We also proposed such beneficial ICT functions to follow-up research and to field test in order to utilize the results of the study in developing more efficient and complete service model. The randomized controlled trial of this ICT health management program was approved by Institutional Review Board of Seoul National University College of Medicine / Seoul National University Hospital and registered with the International Clinical Trial Protocol Registration Site, Clinicaltrials.gov. (No. NCT03294044) For a period of about 5 months, the subjects were recruited in out-patient department of the two national university hospitals in Korea. Written informed consent was obtained by all participating patients before enrollment. Those who were diagnosed with one or more disease, including hypertension, diabetes and hyperlipidemia, and were satisfied with one or more criteria below have been enrolled in this study. 1) Systolic blood pressure of 140mmHg or higher 2) Glycated hemoglobin A1c of 7.0% or higher 3) Low-density lipoprotein cholesterol 130mg/dL or higher A total of 106 subjects were enrolled in the study and 53 subjects were assigned to the intervention group and the rest were assigned to the control group. The intervention group received a smartphone application containing Smart Management and Strategy for Health and the control group received a paper booklet containing health management information. The study was completed after about 12 weeks of use respectively. The primary outcome variables were disease-specific clinical indicators. Those who with hypertension were evaluated by systolic/diastolic blood pressure, who with diabetes were evaluated by glycated hemoglobin/fasting glucose and who with hyperlipidemia were evaluated total cholesterol and low/high density lipoprotein cholesterol. The secondary outcome variables were patient reported outcomes using validated tool. Smart Management and Strategy for Health Assessment Tool (SAT) for self-management level, 12 health habits known to affect the health of chronic patients in previous studies and EQ-5D-5L questionnaire for utility related to quality of life. All of the outcomes were collected at the time of study registration and at the end of study. Fasting blood sugar improvement has relationship with compliance group who measured their body weight (self-assessment) more than once a week and who made the weekly planning (self-planning) more than once a month. Self-management improvement related to writhing health mission statement (self-planning), selecting the topics of health training (self-learning), performing weekly/monthly evaluation (self-monitoring). In self-monitoring module, monthly evaluation showed higher compliance and greater relationship with improvement of self-management score than weekly evaluation. Improvement of problem related anxiety/depression has statistically significant relationship with all four categorized modules of the program. Generally, hypertension patients has better compliance than other disease. Despite the average age of the intervention group was higher than the control group, the satisfaction of the mobile application was higher than the paper booklet for control group, which is contrast to conventional wisdom. From the above results, compliance and effectiveness is expected to be raised appropriately when recommended frequency would be once a week in short-term action and once a month in self-monitoring. In order for the program to be improved in the future to have positive effects on hyperlipidemia, it may be necessary to strengthen the program so that it can practice and maintain the health habits known to be associated with hyperlipidemia.

흡연, 음주, 신체활동, 식습관을 비롯한 여러 가지 건강위험행태요인들과 수많은 만성질환은 어느 한 요인이 특정한 질환에만 영향을 미친다고 한정할 수 없으며 여러 요인이 복합적으로 건강상태에 작용한다. 두 가지 이상의 만성질환을 진단받은 복합만성질환자는 단일 질환을 가지고 있는 환자보다 합병증 및 사망 위험이 높고 신체적 문제 외에도 다양한 정서적, 심리적, 사회적, 영적 문제를 동반하고 있다. 전 세계적으로 만성질환을 관리하기 위한 의료비용이 급증하고 있는 상황에서 스마트폰을 이용한 건강관리 프로그램은 거리, 시간, 비용의 장벽을 최소화하여 전통적인 방식의 의료제공시스템의 한계를 극복하는 대안으로 주목받고 있다. 이에 본 연구에서는 복합만성질환자를 위한 ICT(Information and Communications Technologies) 기반 자기 주도적 건강경영 프로그램의 세부기능별 순응도를 분석하고자 하였다. 그 과정을 통해 어떤 기능의 순응도가 질환 특이적 임상 지표 및 환자 보고형 지표의 개선과 관련이 있는지 확인하고, 나아가 더 효율적이고 완성도 높은 서비스 모델을 개발할 수 있도록 본 연구의 결과를 후속연구 및 field test에 제안하고자 하였다. 개발된 건강경영 프로그램의 무작위배정 pilot test는 서울대학교의과대학/서울대학교병원 의학연구윤리심의위원회로부터 승인을 받고 국제 임상시험 프로토콜 등록 사이트(Clinicaltrials.gov)에 등록된 이후 연구대상자 등록을 시작하였다. (No. NCT03294044) 2017년 10월부터 2018년 3월까지 약 5개월간 연구대상자를 모집하였고, 연구에 대한 설명 후 모든 대상자에게 서면동의를 취득하였다. 연구 참여에 동의한 환자 중 고혈압, 당뇨, 고지혈증 중 한 가지 이상의 질환을 진단받고 다음의 질환별 선정기준을 한 가지 이상 만족하는 대상자를 임상시험에 등록하였다. 1) 수축기 혈압 140mmHg 이상 2) 혈중 당화혈색소 7.0% 이상 3) 혈중 저밀도지단백 콜레스테롤 130mg/dL 이상 총 106명의 대상자가 등록되었고, 중재군과 대조군에 각각 53명이 배정되었다. 중재군은 자기 주도적 건강경영전략이 포함된 스마트폰 어플리케이션을, 대조군은 건강관리 정보가 담긴 책자형 교육자료를 제공받았고 약 12주 동안 사용 후 연구를 종료하였다. 일차 결과변수는 질환 특이적 임상 지표로서, 고혈압 동반자의 경우 수축기/이완기 혈압, 당뇨 동반자의 경우 당화혈색소/공복혈당 수치, 고지혈증 동반자의 경우 총 콜레스테롤, 저밀도/고밀도지단백 콜레스테롤 수치로 평가하였다. 이차 결과변수는 검증된 도구를 이용하여 환자 보고형으로 평가하였고, 자가관리수준이 반영되는 건강경영역량, 삶의 질과 관련된 건강기능의 문제여부를 평가하는 건강기능수준, 그리고 기존의 연구들에서 만성질환자의 건강과 관련이 있는 것으로 알려진 12가지 건강습관으로 평가하였다. 상기 결과변수는 연구 등록시점과 연구 종료시점에 모두 수집되었다. 주 1회 이상의 정기적으로 체중을 측정하는 Self-Assessment가 잘 이행된 대상자와 Self-planning의 단기 실천계획을 연구기간 동안 3회 이상(월 1회 이상)세운 대상자 그룹에서 당뇨 관련 임상지표가 개선된 것을 확인할 수 있었다. Self-Planning의 기능 중 중장기계획인 건강사명서 작성, Self-Learning 및 Self-Monitoring의 기능에서 각 기능의 순응도가 자기 주도성을 반영하는 건강경영역량 점수 상승과 관련 있는 것으로 확인되었다. Self-Monitoring 카테고리의 주간평가와 월간평가 중에서는 월간평가의 순응도가 더 높았고, 자기관리역량과의 관련성도 더 높은 것으로 나타났다. 불안/우울 관련 문제개선은 본 프로그램의 네 가지 카테고리의 순응도와 모두 유의한 관련이 있었다. 진단별로는 고혈압을 동반하고 있는 만성질환자에서 전반적인 순응도가 높았으며, 기존의 통념과 달리 중재군의 평균 연령이 대조군보다 높음에도 불구하고 모바일 어플리케이션의 만족도가 책자보다 높게 나타났다. 단기 실천계획은 주 1회, 자가 점검의 빈도는 월 1회로 권고하는 것이 순응도와 효과를 적절히 높일 수 있을 것으로 기대된다. 향후 본 프로그램이 고지혈증 관련 임상 지표 및 고지혈증 환자의 순응도에도 긍정적인 영향을 미치는 방향으로 개선되려면, 질환과 관련된 것으로 알려진 건강습관을 실천 및 유지할 수 있도록 프로그램의 기능을 강화하는 것이 필요할 것으로 보인다.