건강증진사업에서 권력강화적 참여의 과정

Abstract

건강 영역에서 참여는 핵심 원리이자 전략이다. 건강은 개인이 각자 삶에서 고유한 가능성을 실현하기 위한 기본 역량이며, 이에 영향을 미치는 집합적 의사결정에 대한 참여는 그 자체로 가치가 있다. 보건학에서 참여에 대한 기존 논의는 건강 결과를 개선하기 위한 도구적 참여를 중심으로 이루어져 왔다. 최근 참여의 내재적 목표로 권력강화를 강조하는 사례가 늘어나고 있지만 건강불평등을 야기하는 구조적 불평등을 개선하기 위해 권력 관계를 변화시키는 것을 목표로 하는 권력강화적 참여에 대한 지식과 경험은 부족한 상황이다.

이 연구는 건강 영역에서 참여적 개입이 내재적 목적인 권력강화를 중심으로 정식화되어야 한다는 관점에서 참여적 건강 개입의 과정과 결과를 살펴보는 것을 목적으로 한다. 이를 위해 건강 영역에서 참여가 논의되는 맥락과 기존 사례들을 검토하고 주민참여적 건강 개입의 실증 사례로 경상북도 건강새마을 조성사업의 과정을 살펴보았다. 연구는 실재론적 관점의 심층사례연구로, 관찰과 면담, 문서, 기록물을 다양하게 수집, 분석해 주민참여의 과정을 두껍게 기술하였다. 권력강화적 참여의 차원인 리더십, 조직, 자원 동원, 관리/오너십, 지역사회 필요 사정, 비판적 질문, 외부 주체의 역할을 중심으로 사례의 건강증진개입에서 권력강화적 사건들이 확인되었는지 살펴보았다. 이어서 통제적 권력(power over)과 협력적 권력(power with), 실현적 권력(power to), 내면적 권력(power within) 개념을 이용해 참여 과정을 권력 관점에서 도식화하고, 지역사회 참여에 영향을 미치는 맥락적 요인들을 분석했다.

경상북도 건강새마을 조성사업은 경상북도 내 건강취약지역들의 건강 수준을 향상하기 위한 건강증진사업이다. 사업은 지역 주민들이 자신들이 사는 지역의 취약한 건강 상황에 대해 인식하고 직접 문제를 해결할 수 있도록 주민들의 권력을 강화하는 것을 목표로 한다. 주민 대표로 구성된 건강위원회는 자신들이 설정한 건강 문제를 개선하기 위한 활동을 계획하고 실행하면서 지역의 건강 문제를 다룰 수 있는 주민 조직으로 성장할 수 있었다. 리더십은 경상북도 농어촌 지역의 견고한 위계 관계 위에서 발전되었다. 비교적 자원이 많은 주민들이 대표로 활동하면서 권위적 리더십을 발휘하고, 주민들은 이에 순응했으며, 보건소도 이런 리더십을 선호했다. 일부 지역에서 이장 등 지역 유지 중심으로 구성된 건강위원회(주로 남성)를 실질적으로 건강관련활동을 수행하는 건강리더나 동아리 회장(주로 여성)을 중심으로 리더십을 교체하기도 했지만 이는 흔하지 않은 일이었다. 사업의 성과가 좋다고 되어 있는 지역일수록 리더십을 교체하는 대신 실무를 담당하는 여성 지원 조직을 만드는 것으로 이를 갈음했다. 이런 상황은 지역 내에서 새로운 리더십을 키우는 데에는 제약으로 작동했지만 기존의 지역 내 조직들과 활발하게 교류하고 도움을 주고받는 데에 도움이 되었다. 주민들은 지역 내외의 자원을 다양하게 동원했다. 보건소도 주민들의 활동을 지원하고 통합 건강증진사업의 자원을 해당 지역으로 집중적으로 투입했다. 주민들은 회비를 갹출하거나 지역 행사에 참여해 회비를 마련했다. 면이나 군에 요청해 예산을 마련하고 문제를 해결하거나 정부와 민간에서 예산을 지원하는 사업에 공모하기도 했다.

그러나 지역에 따라 주민들의 권력강화 수준은 다양했다. 명목상 이장단을 건강위원으로 위촉하고 보건소 담당자가 이장회의에 끼어들어 사업을 위한 협조와 주민동원을 요청하는 것이 전부인 지역이 있는가 하면 건강위원장이 별도의 공간과 시간을 마련해 회의를 주재하면서 논의를 통해 의사결정을 내리고, 보건소는 이를 보조지원하는 지역도 있었다.

사업에 대한 오너십과 조직, 리더십, 자원동원이 다양한 양상을 보였다면 지역사회 필요 사정은 대부분의 지역에서 주민 당사자보다는 외부 전문가의 관점에서 이루어졌다. 노인들의 고립, 물질적 결핍, 여성들의 우울 등 주민들의 관점에서 건강 필요가 제시되었지만 이를 해결하기 위한 근본적 원인에 대한 논의가 이루어지지 못하고 보건소가 제공할 수 있는 서비스를 중심으로 지역사회의 필요가 환원되는 경향을 보였다. 보건소 담당자들은 지역사회 역량 개발과 주민주도성의 중요성을 인식했지만 자신이 담당한 이 사업에서 측정가능한 성과를 우선시할 수밖에 없었다.

그럼에도 경상북도 사례에서 권력강화의 증거들을 파악할 수 있었다. 이는 일부 지역에서 두드러졌으며, 이를 토대로 건강증진사업에서 권력강화의 과정을 개념화할 수 있었다. 이는 다음과 같은 단계를 거쳤다. 지역사회의 권력 관계 변화는 외부 개입에서 시작되었다. 경상북도는 주민들에게 건강 관련 활동에 대한 권한을 부여하고 건강위원회를 조직해 자원을 투입했다. 초대된 참여 공간에서 주민들에게 위임된 통제적 권력은 새로운 힘으로 전환될 수 있었다. 건강증진활동을 계기로 주민들이 자주 만나고, 공동의 문제를 위해 협력하면서 주민 간 신뢰와 상호성이 향상되었다. 협력적 관계는 주민 조직화를 촉진했고 외부 전문가와 관료들에 의해 부여된 공적 권위는 주민들이 스스로 설정한 문제를 해결하기 위해 지역 내외의 자원을 동원하는 데에 기여했다. 건강과 마을만들기에 대한 지식을 습득하고 이를 활용할 수 있는 기회를 얻으면서 지역사회 역량이 향상되었다. 일련의 과정은 주민들에게 자신들이 함께 건강한 마을을 만들고 있다는 효능감과 보람을 느낄 수 있게 해 주었다.

사례의 관찰을 토대로 참여적 건강 개입에서 권력강화 과정을 다음 도식과 같이 개념화하였다. 초대된 참여 공간에서 일정한 권력 위임은 공동의 목표에 동의하는 행위자들 간의 협력과(협력적 권력) 자신의 의지대로 문제를 해결할 수 있는 주체적 역량(실현적 권력), 자신감과 참여 효능감 향상(내면적 권력)을 촉발한다. 권력강화된 지역사회는 새로운 문제를 해결하기 위해 자신들이 획득/생성한 권력을 활용해 새로운 참여 공간을 요청/생성할 수 있다. 이는 초기에 주민 참여를 유인했던 초대된 공간이 확장되어 의사결정 범위가 늘어나거나 새로운 행위자들이 개입하며 협력의 범위가 늘어나거나 주민들이 먼저 통제적 권력의 추가적인 위임을 요구하는 등의 방식으로 나타난다. 사례는 참여적 건강개입을 통해 위임된 권력이 지역사회 내 상호작용을 통해 다양한 힘을 촉발하고, 이것이 다시 통제적 권력을 강화하는 순환으로 이어질 수 있음을 보여준다.

주민들에게 건강을 위한 필요는 일상의 다양한 영역에 걸쳐져 있는 총체적인 삶의 필요를 의미했다. 건강위원회는 포괄적인 건강 필요를 수용하고 이를 해결하는 주체가 될 가능성을 가지고 있었다. 그러나 사람들의 관점에서 문제에 접근하고 필요를 파악하고 건강문제의 원인에 대한 비판적 질문을 던지는 모습은 확인되지 않았다. 주민들은 대체로 지역의 건강 문제를 해결하는 과정이 정부와의 협력을 통해 이루어지는 자조적 노력이라고 여겼고, 지역의 건강 문제의 원인을 개인에게서 찾았다. 그럼에도 경상북도의 건강새마을 조성사업은 사람들의 관점에서 건강필요를 파악할 수 있는 주민들의 공간을 만들어내고 있었다. 주민들은 인구가 줄고 고령화가 되어가는 마을에서 정부의 요청에 의해 건강증진활동을 배우고 실천했다. 주민들은 마을만들기와 새마을 운동에 대한 지식의 영향을 받으면서도 건강을 중심으로 일상을 살펴보면서 마을의 건강 문제를 해결하기 위해 노력했다. 농촌 지역의 보수성은 참여 과정에 반영되었고, 주민 사이의 권력 불평등은 유지되었다. 성별에 따른 역할 구분과 위계 관계 역시 자연스럽게 재생산되었지만 지역의 여성들은 사업을 통해 새로운 활동과 지식을 접하고 지역사회에서 인정받으며 역량을 키울 수 있었다.

건강과 관련된 이슈들은 정치적이기 보다는 규범적인 것으로 인식되며, 권력강화적 참여에 대한 지식과 경험 부족은 참여를 건강증진의 수단으로 환원한다. 건강 영역에서 참여가 건강 격차를 구조적 불평등의 결과로 정치화하고 이를 해결하기 위한 정치적 세력화로 나아가기 위해서는 이를 촉진할 수 있는 제도적 장치들이 필요하다. 이를 위해 권력강화된 지역사회가 공적 의사결정과정에 개입할 수 있는 기회를 제공하고, 참여가 실질적인 영향력을 행사할 수 있도록 권한이 부여되어야 한다. 권력강화된 주민들의 활동이 다부문 협력과 건강 공공 정책으로 나아갈 수 있도록 참여적 건강 개입의 방식을 조정하고 이를 적극적으로 지원해야 한다.

연구의 기여는 다음과 같다. 첫째, 연구에서는 참여의 과정을 세밀하게 관찰하고 이에 대한 두꺼운 기술을 통해 참여의 현장에서 벌어지는 사건과 변화를 기록했다. 이는 막연하고 모호하게 논의되던 참여가 현장에서 어떤 방식으로 전개되고 지역을 변화시키는지를 이해하는 데에 기여할 수 있다. 둘째, 연구는 권력 관계에 초점을 맞춰 참여의 과정을 살펴보고 이를 다차원적 권력 개념을 이용해 설명했다. 정책적으로 만들어진 초대된 공간에서 주민들은 위임받은 통제적 권력을 중심으로 협력적 권력과 내면적 권력, 실현적 권력을 확보할 수 있음을 설명했다. 이렇게 축적된 힘은 새로운 참여 공간과 주민들이 발견한 지역의 문제를 해결할 수 있는 변혁적 권력 확보로 이어질 수 있다. 참여 과정에 대한 권력관점의 재구성은 앞으로 권력강화적 참여를 설명하는 개념적 틀로 활용될 수 있을 것이다. 셋째, 주민참여의 과정을 기존 논의들 속에 맥락화하여 해석하고 이로부터 정책적 함의를 도출했다. 이는 건강불평등 완화를 위한 전략으로 참여와 권력강화가 가능하기 위해 필요한 조건들을 파악하고 향후 필요한 연구의 방향을 제시한다

Participation is a key principle and strategy in health. As health is the basic capability of person to realize their own potential in ones life, participation in collective decision-making process that affects health has its intrinsic value. Previous discussions on participation in health have been confined to participation as an instrument to improve health outcomes. While there have been a growing number of cases declaring empowerment as an intrinsic goal of participation, there is a gap of knowledge and experience on participation as empowerment which aims to change power relations for resolving structural inequities provoking health inequities.

This study aims to find out the process and results of participatory health intervention. The study is an in-depth case study describing the process of community participation in realist perspective. To this end, Gyeongsangbuk-do(province) Health Saemaeul(new village) Program, an illustration of health promotion intervention, was examined. Data were collected from observation, interviews, documents, and records. The level of community empowerment was measured using 7 dimensions, which were leadership, organization, resource mobilization, ownership, need assessment, critical question (asking why?), and role of external agent. By applying the Gaventa's concept of power, which distinguishes power over relationship with power with, power to, and power within relationship, the process of empowerment in health promotion intervention was abstracted from the case.

Gyeongsangbuk-do Health Saemaeul Program is a community participatory health intervention to improve the health of residents in rural areas. The program aims to empower the residents so that they can recognize their health conditions as problematic and resolve the problems by themselves. Village health committees made of representatives of residents have been able to grow into community organizations which can deal with local health issues and participated in the process of planning and implementing health promotion activities. Leadership was developed based on previous power structure in the community. Influential people, who were already the male village leader became the leaders of the health committee, whereas most activities were held by female health workers. Few villages changed their leadership, making the female health workers to represent their community for health program, but this was not a common practice. More mobilized community tend to maintain the all-male-leadership, while those having problem with community mobilization tend to change their leadership. Informal organizations supporting the health committees activities have also emerged. The organizations, which were composed mostly by women, engaged in the committee-appointed activities and led the health promotion in their own villages. Conservative leadership hampered development of more democratic process, but their connection with the local elites made it easier for the community to access for more connection and resources. People themselves mobilized their own resource to make the organization work properly. Health centers supported the activities of residents and concentrated their resources into the target area. Successful resource mobilization from local government and private sector were also found.

Level of community empowerment varied. While some community bureaucratically appointed administrative village council as health council, some villages made a separate health council with active village members, while arranging separate space and time only for the health council meeting. In the latter communities, the role of civic servant decreased as the residents took ownership of the health promotion activities.

While ownership, organization, leadership, mobilization of the community participation varied, the dimension of need assessment and critical question showed common result. Most communities failed to make their own views guide their activity. People tend to regard the poor health status of the community because of their own behavior and misfortune. While there were some opportunities to link their health with their poor social conditions such as social isolation, material deprivation, oppressive patriarchy, and double burden of women, the issue raised by the people continually slip down toward ordinary health promotion issue. The critical awareness about the cause of poor health and its social determinants were not found. Servants from the health center realized the importance of community capacity development and empowerment, but they could not help prioritizing the measurable outcome of the health promotion program.

In terms of empowerment, the change in the power relations began with an external intervention. The provincial governance delegated the controlling power on health-related activities to empower the residents. Additional resources were commissioned to organize the health committee and facilitate their action. The controlling power delegated to the residents could be converted into other types of power in the invited participatory space. Trust, reciprocity, and community competence were improved as residents frequently met and cooperated for common problems. While collaborative relations between residents promoted community organizing, the public authority granted by outside experts and government officials helped peoples resource mobilization in the community. The series of processes helped residents feel the self-efficacy of building a healthy village on their own, which again lead into another cycle of community empowerment.

Based on the observation, the process of empowerment in participatory health interventions is conceptualized as follows: delegation of power (controlling power) in the invited participatory process has triggered cooperation among residents for common goals in the region (consensual power), self-reliant capabilities to solve their own problems (realizing power), and increased confidence and self-efficacy of their action (inner power). Subsequently, with a series of flows joining, communities were able to gain the power (transformative power) to change communities. The transformative power of the community is the power to change present situations to solve their own problems, and it comes to the front through community ownership, social capital accumulation, private cooperation and resource mobilization, enhanced cooperation among the public institutions and organization, and increased political accountability.

Empowered community can request and create new participatory spaces using the transformative power they have gained. Transformative power of the people will emerge when people set up their next agenda for action. This can expand the initial participatory space where they were invited, requesting more discretion, inviting new actors, and expending the scope of the agenda they deal with.

The peoples health need were raised from various dimension of their life. By empowering their inherent actions, health committees had potential to embrace and address the health need of the community. But until recently, the health problem and activities were not really based on peoples perspective. Residents tend to think their activity not as process of empowerment, but the regarded their action to change their health behavior, according to traditional knowledges of behavioristic health promotion.

Notwithstanding, the program was creating the participatory space for the people to express their health need in their own stand. Residents in aging community with decreasing population learned to mobilize and organize their effort for health, in close connection with the health given by the public health center. Though influenced by the traditional community development experience, the focus on health helped people to reassess their daily practices and made them to act collectively for the better health of the community. The conservative atmosphere of the rural community affected the whole process of the participation. Power inequality between the community members remained firmly. While gender hierarchy and stereotype were reproduced, women of the community met some opportunity for education and socially recognized action.

Health-related issues were perceived as normative rather than political, and the deficiency of knowledge and experience in empowerment continues to reduce participation into a means of health promotion. To politicize the health inequality as a result of structural inequities and move toward political empowerment to challenge them, the institutional mechanism to facilitate this process in crucial. First, the opportunities for empowered community to engage in the formal decision-making process is needed. Second, the participation of empowered community should attain some mandatory authority to exercise substantive influences. Third, government must coordinate and actively support the activities of empowered community that they can move toward inter-sectoral cooperation in health.

The contributions of this study are as follows: First, the study carefully observed the process of participation and amply recorded the events and changes occurring at the space of participation. This can contribute to understanding how participation develops and change the community. Second, the study recast the process of participation in terms of power relations and reorganized the process of participation from a power perspective. In the invited space formulated by top-down policy, the fact that residents could secure cooperative, self-sustaining, and realizing power based on the delegated power to them was explained. This accumulated power could lead to transformative power to solve the communitys problems and create new participatory spaces. The reconstruction of participation in term of power relations could be used as a conceptual framework to describe the participatory interventions that aims to empower the people. Third, the process of community participation was interpreted in the context of relevant discussions. The policy implications drew from the interpretation seek to identify the conditions where participation and empowerment could act as a significant strategy of challenging health inequities.