노인 진료 지속성이 사망 전 의료이용에 미치는 영향

Abstract

인구노령화로 노인의 만성질환의 유병률 및 사망률이 높아 의료비 부담이 문제가 되고 있으며, 특히 사망 전 의료비 지출이 높다. 사망 전 의료비 지출이 높은 것은 놀라운 일이 아니지만, 사망에 이르는 사람들이 겪는 말기 치료의 질이 낮다는 것이다. 말기 치료의 질을 향상시키고 의료비를 절감하고자 사전의사결정서 및 호스피스 제도 도입 등의 여러 가지 대안들이 제시되고 있지만 아직 활성화되고 있지 못한 실정이다. 본 연구는 노인의 사망 전 의료비를 효율적으로 지출하기 위한 대안으로 일차 의료 도입 가능성을 검토하기 위해서 진료의 지속성이 사망 전 의료이용에 영향을 미치는지 살펴보고자 하였다. 65세 이상 사망한 노인을 대상으로 사망 18개월 전 건강보험 및 의료급여 청구 자료를 이용하여 사망 전 7~18개월 (1년) 4회 이상 외래 방문했던 사망자를 대상으로 진료 지속성(Continuity of Care Index, COC)을 측정하였고, 사망 전 6개월 의료비와 입원일수를 종속변수로 사용하였다. 사망 전 의료이용에 영향을 미치는 요인을 통제하기 위해 성, 연령, 의료보장 유형, 동반 질환, 사망원인 등의 통제변수를 사용하여 다중회귀분석을 실시하였다. 최종 분석대상자는 50,436명으로 성별 구성은 유사하였고(남성 50.5%, 여성 49.5%) 의료급여 적용 대상자가 13.7%로 전체 인구 3%에 비해 많았다. 사망원인은 신생물이 25.0%, 순환기계통 질환이 23.5%로 대부분을 차지하였다. 노인 사망자의 사망 1년 6개월 동안 의료비 지출을 3개월 단위로 나누어 분석한 결과 1인당 평균 총 9,699.2천원을 지출하였으며, 이 가운데 사망 전 3개월 동안 51.2%를 지출하는 것으로 나타나, 국내외 연구 결과와 유사한 경향을 보였다. 진료의 지속성을 분석한 결과 COC 지표는 평균 0.508(±0.273)로 나타났으며, 진료 지속성은 남성보다는 여성이, 연령이 증가할수록, 건강보험 보다는 의료급여 적용대상자가 진료의 지속성 지표가 높은 것으로 나타났다. 동반 질환 점수가 높을수록 진료의 지속성이 낮아지는 것으로 나타났으나, 관찰 기간동안 방문 했던 의료기관 수와 외래 방문 횟수가 많을수록 COC 지표는 지속성 지표가 낮아지는 것으로 나타났다. 사망 18~7개월 전 1년간 외래 방문을 통한 진료의 지속성을 분석한 결과 의료 제공자에 대한 방문 횟수 분포나 다른 의료제공자를 방문한 순서에 영향을 받지 않는 MFPC 지표로 측정한 진료 지속성은 평균 0.641(±0.23), 서로 다른 의료제공자에 대한 방문 횟수의 분포가 반영된 COC 지표는 평균 0.508(±0.273), 관찰 기간 동안 이용한 총 의료기관 수를 반영한 MMCI 지표의 경우는 평균 0.862(±0.125)로 MFPC와 COC 분포와는 다른 분포를 보였다. MFPC와 COC 지속성 지표의 경우 남성보다는 여성이, 연령이 증가할수록, 건강보험 보다는 의료급여 적용대상자가 진료의 지속성 지표가 높은 것으로 나타났다. 관찰기간 시작 시점의 Charlson 동반 질환 점수에 따른 진료의 지속성 지표를 보면 MFPC, COC 지표의 경우 동반 질환 점수가 높을수록 진료의 지속성이 낮아지는 것으로 나타났으나, MMCI 지표의 경우는 반대로 진료의 지속성이 높아지는 것으로 나타났다. 관찰 기간동안 방문 했던 의료기관 수와 외래 방문 횟수가 많을수록 MFPC, COC 지표는 지속성 지표가 낮아지는 반면, MMCI 지표는 증가하는 양상을 보였다. 가장 많이 방문했던 기관의 의료기관 종별이 보건기관인 경우 지속성 지표가 가장 높았다.

사망 전 6개월 의료비 및 의료이용 현황은 다음과 같다. 사망 전 6개월 1인당 평균 총 의료비는 6,432천원이고, 입·내원일수는 49.1일, 처방일수를 포함한 진료일수는 70.3일로 나타났다. 성별로는 남성이 여성에 비해 사망 전 6개월 의료비와 진료일수가 유의하게 높은 것으로 나타났으며, 연령별로는 연령이 높을수록 의료비 및 입·내원일수, 진료일수가 유의하게 낮았다. 의료보장 형태별로는 사망 전 6개월 의료비는 유사하게 나타났지만, 입·내원일수와 진료일수는 통계적으로 유의하게 더 높은 것으로 나타났다. 동반질환 점수가 높을수록 의료비, 입·내원일수, 진료일수 모두 높아지는 것으로 나타났다. 사망 원인별로 신생물과 특정감염성 및 기생충성 질환으로 사망한 경우 사망 전 6개월 의료비가 9,663.7천원, 8,727.4천원으로 높은 것으로 나타났다. 진료 지속성 이 높을수록 사망 전 6개월 의료비 및 의료이용이 유의하게 낮아지는 경향을 보였다. MFPC 와 COC 제1사분위(하위 25%)에 속하는 사망 전 6개월 의료비가 각 7,336.0천원, 7,260.9천원 입내원일수가 56.6일, 56.4일, 진료일수가 67.1일 67.4일로 나타난 반면, MFPC 와 COC 제4사분위(상위 25%)에 속하는 경우 사망 전 6개월 의료비가 각 5,161.8천원, 5,163.4천원 입내원일수가 40.9일, 40.9일, 진료일수가 56.7일 56.6일로 나타났다.

진료지속성에 따른 사망 전 의료비는 진료 지속성이 낮은 군(하위 25%)에 비해 제일 높은 군이(상위 25) 56.5% 사망 전 6개월에 의료비를 덜 지출하는 것으로 나타났으며, 사망원인별로 순환기계 질환은 81.3%, 기타 질환 67.0%, 호흡기계 질환은 60.1%, 손상,중독 및 외인은 48.7%, 신생물의 경우 17.3%, 소화기계 질환은 45.8%, 특정감염성및기생충성 질환 42.8%, 신생물의 경우 17.3% 의료비를 덜 지출하는 것으로 나타났다. 진료지속성에 따른 사망 6개월 의료비 지출은 신생물이 차이가 가장 작은 것으로 나타났다. 사망 전 6개월 입원 이용여부에 미치는 영향은 진료 지속성이 낮은 군(하위 25%)에 비해 제일 높은 군이 0.60배 입원 확률이 유의하게 낮아지는 것으로 나타났으며, 사망원인별로 교차비가 신생물의 경우 0.73, 순환기계 질환은 0.51, 호흡기계 질환은 0.65, 소화기계 질환은 0.60, 특정감염성및기생충성 질환 0.62, 손상,중독 및 외인은 0.63, 기타 질환의 경우 0.65로 유의하게 입원 확률이 낮아지는 것으로 나타났다. 외래민감질환으로 인한 입원 이용에 미치는 영향은 진료 지속성이 낮은 군에 비해 일 높은 군이 0.79배 입원 이용 확률이 유의하게 낮아지는 것으로 나타났다. 사망원인별로는 순환기계 질환 0.72 및 호흡기계 질환 0.70, 손상 및 중독 0.66, 기타 질환 0.85로 유의하게 외래민감질환으로 인한 입원 이용 확률이 낮아지는 것으로 나타났다. 응급실 이용여부에 미치는 영향은 지속성이 낮은 군에 비해 제일 높은 군은 교차비가 0.72(95% CI=0.68~0.76)로 진료 지속성이 높아질수록 응급실 이용 확률이 유의하게 낮아지는 것으로 나타났으며 사망원인별로는 특정감염성및기생충성 질환을 제외한 모든 사망원인 질환에서 유의하게 응급실 이용 확률이 낮아지는 것으로 나타났다.

외래 방문횟수에 따라 진료 지속성이 높아지는 지표 특성과 진료 지속성 차이만을 분석하기 위해 외래이용횟수에 따른 층화분석, 진료 지속성의 성향 점수 짝짓기에 따른 2가지 분석을 추가로 실시하였다. 그 결과 성향점수를 이용한 분석에서는 이전 회귀분석과 진료 지속성에 따른 사망 전 6개월 의료비에 미치는 영향정도가 유사하게 사망 전 6개월 의료비의 경우 47.0%~56.5% 덜 지출하는 것으로 나타났다. 외래이용횟수를 층화한 경우 유의하게 차이는 있었지만 지속성이 높은 군이 낮은 군에 비해 의료비 감소분이 낮아졌다. 진료의 지속성이 일반적으로 의료비용과 건강결과에 긍정적인 영향을 미친다는 연구는 많지만 사망 전 의료비에 적용시킨 연구는 처음이다. 외국에 일부 일차의료의 외래이용 횟수만을 이용하여 사망 전 의료비와 관계를 보긴 하였으나 의료이용 횟수만을 고려하여 진료 지속성을 측정하지는 못했다. 노인의 진료 지속성 정도에 따라 사망 전 의료비 및 입원일수 분석을 통해, 진료의 지속성이 높을수록 사망 전 의료비 지출이 낮아짐을 볼 수 있었다.