가나 및 케냐에서의 모성 건강관리 추구 행위에 대한 커뮤니티 영향 연구

Abstract

모성사망은 세계적으로 여전히 심각한 보건 문제 중 하나이다. 이는 대부분의 사망이 예방 가능하다는 점에서, 또한 전체 모성사망의 99%가 개발도상국에서 발생하고 있다는 점에서 더욱 주목해야 할 측면이 존재한다. 산전관리(antenatal care, ANC), 산후관리(postnatal care, PNC) 등의 기초적인 모성 관리 서비스가 전반적인 모성건강 개선에 효과적으로 기여할 수 있다는 것은 과거 많은 연구에서 입증되었다. 그러나 여전히 개발도상국 등지에서는 서비스 이용에 지연을 일으키는 여러 차원의 장애물들로 인해 산모의 서비스 추구 수준이 낮은 상황에 머물러 있다. 본 연구의 대상지인 가나와 케냐는 전체 모성사망 부담의 상당 부분(66%)을 차지하는 사하라 이남 아프리카 지역 내 위치한다. 두 국가 모두 저중소득국(lower middle income country)에 속하며 국가 소득수준(GNI per capita) 또한 유사하나, 두 국가의 모성사망비 (maternal mortality ratio)에는 유의한 차이가 나타나고 있다. 이러한 측면에서 본 연구는 가나와 케냐 여성의 모성건강 서비스 이용에 영향을 미치는 요인이 무엇인지와, 각국 영향 요인의 양상이 어떻게 다른지 살펴봄으로써 국가간 비교 연구를 실시하고자 하였다. 분석을 위한 원자료는 2014년 가나 및 케냐 인구보건조사(Demographic and Health Survey, DHS)의 여성 설문지 자료를 활용하였다. 연구의 결과변수는 ANC, 시설 출산 및 PNC의 이용 수준을 통합적으로 고려한 모성 건강관리 추구 행위(maternal health care seeking behavior, MSB)로서, 이는 총 4개 수준 – lowest, mid-low, mid-high, highest – 으로 구성된 순서형 변수이다. 연구 대상자는 최근 5년 내 출산 경험이 있는 가나 및 케냐 내 15-49세 여성 총 5,484명(가중치 적용 시 총 5,144명)이며, 앤더슨 행동 모형을 기반으로 연구의 개념 틀을 작성하였다. 자료 분석의 경우 먼저 기술분석을 통해 가나와 케냐 내 전체적인 MSB 분포 및 연구 대상자의 특성을 확인하였으며, 이와 함께 카이제곱 검정을 실시하여 MSB와 각 예측변수 간의 연관성을 살펴보았다. 이후 두 국가 MSB의 영향 요인을 분석하는데 있어 DHS 자료의 위계적 특성 및 결과변수의 순위적 속성을 고려하여 다수준 순서형 로지스틱 회귀(multilevel ordinal logistic regression) 분석을 수행하였다. 이를 통해 개인 수준의 MSB를 설명함에 있어 커뮤니티의 영향을 함께 살펴보고자 하였다. 분석 결과, 전체 가나 여성 중 highest에 속한 비율이 약 65%, 케냐의 경우 그 비율이 약 31%로 나타나 전반적으로 가나의 MSB 수준이 케냐보다 높은 편으로 나타났다. 다수준 분석 시 총 4개 모형을 적합하였으며, 가장 먼저 영모형(null model)의 적합을 통해 급내상관계수(intraclass correlation coefficient)를 산출, 다수준 분석 방법의 적합성을 확인하였다. 또한 가나와 케냐 각각의 4개 모형 모두에서 집단간 분산이 통계적으로 유의하여, 커뮤니티 특성이 개인 수준의 MSB에 영향을 끼친다는 것을 검증할 수 있었다. 개인 및 커뮤니티 수준의 변수를 모두 투입한 Model 4 분석 결과, 가나와 케냐 여성의 MSB에 공통적으로 영향을 미치는 요인은 여성의 교육수준, 가정의 경제수준, 임신에 대한 욕구, 커뮤니티 빈곤 수준 및 행정구역이었다. 이 외 가나의 경우 종교, 건강보험 가입 여부 및 의료 서비스 접근에 대한 어려움이, 케냐의 경우 연령, 인종, 배우자/파트너의 교육수준, 미디어에 대한 접근, 피임 여부 및 거주지역이 MSB와 유의한 연관성을 지닌 요인으로 확인되었다. 가나는 비교적 우호적인 정책 환경과 여러 이니셔티브의 성과로 다소 높은 수준의 MSB를 보이고 있다. 이에 반해 케냐는 전반적으로 여성의 모성 서비스 이용이 낮은 수준에 머물러 있다. 본 연구 결과로 미루어 보아 두 국가 모두 교육 시스템의 강화 및 질 제고, 국가 전체의 균형 발전을 위해 노력하는 동시에 커뮤니티 기반의 소득창출, 현금지원 사업 등을 통해 소외계층 여성을 별도로 지원함이 필요하다. 또한 지역간 건강 불평등이 나타나는 원인을 심층 분석함으로써 각 지역의 맥락에 따라 모성건강 사업의 확대를 위한 타당한 전략을 수립해야 할 것으로 보인다. 한편, 가나의 경우 토속신앙에 근거한 잘못된 보건 지식 및 실천을 바로잡기 위한 커뮤니티 차원의 건강증진 교육, 빈곤층에 대한 건강보험 지원 강화 및 급여체계 개선, 지리적으로 접근이 어려운 마을 대상의 가정 방문 및 사회동원 캠페인 등의 전략을 고려해볼 수 있다. 한편, 케냐의 경우 인종 간 문화적 차이를 민감하게 반영한 보건 교육이 제공되어야 할 필요가 있으며, 보다 많은 주민들에게 주요 건강 메시지를 효과적으로 전달할 수 있도록 각종 미디어를 활용하는 전략을 수립함과 함께 국가 전반에 걸쳐 미디어 접근 향상을 위한 통신 인프라 개선 사업을 추진해야 할 것이다. 이와 같은 정책적 함의를 제공함과 함께, 본 연구는 가나 및 케냐 여성의 모성건강 서비스 이용에 영향을 미치는 요인을 분석함에 있어 커뮤니티의 영향을 중요하게 고려하여 이의 영향을 밝혀냈고, 여성의 산전, 출산 및 산후기의 모성 서비스 이용을 MSB라는 단일변수 내 동시에 고려하여 이의 결정 요인을 통합적으로 제시하였다는 점에서 그 의의를 찾을 수 있다.

Background: It is quite evident that most of maternal deaths occur in lower- and middle-income countries, where the level of maternal health care utilization remains much lower than high income countries. In addition to this disparity by income, significant differences in womens health status are being observed between regions. In 2015, 66% of all maternal deaths took place within Sub-Saharan Africa (SSA) alone. However, previous literatures have iteratively emphasized that the great majority of maternal deaths could have been averted if essential maternal care were provided in a timely manner. Above all, antenatal care (ANC), delivery care (DC), and postnatal care (PNC) turned out to be most effective in preventing urgent complications during prenatal, delivery and postpartum periods. Our study setting, Ghana and Kenya, are located in SSA region and regarded as a lower middle-income country, while their level of maternal mortality does not exhibit similar levels. For this reason, this study aims to explore factors associated with maternal health care utilization in Ghana and Kenya, focusing on the influences of communities.

Methods: We utilized data acquired from Demographic and Health Survey (DHS) conducted in 2014. Study population includes a total of 5,484 women (5,144 women if weights applied) aged 15-49 years who had at least one birth in past five years. Outcome variable, named as maternal health care seeking behavior (MSB) was adapted from the prior research and composed of four levels – lowest, mid-low, mid-high and highest – by considering the level of utilization of ANC, DC and PNC in a comprehensive way. We developed the conceptual framework of the study based on Andersens behavioral model. Multilevel ordinal logistic regression was performed through Stata SE 15.0 software to address the study objective.

Results: Overall, about 65% of Ghanaian women belonged to the highest level of MSB, compared to 31% in Kenya. This indicates that the level of utilization of maternal health care is relatively higher in Ghana. Through the multilevel analysis employed in this study, we could examine the impact of community characteristics on the individual-level MSB as originally intended. When women had a secondary level of education, the higher wealth index and desire for pregnancy, and the lower the community poverty level, the odds of being beyond a particular category of MSB increased for both countries. Furthermore, an unequal distribution of MSB level was identified among administrative divisions. Along with these factors, religion, health insurance coverage and difficulty in accessing health care were significantly associated with MSB for Ghanaian women. On the other hand, mothers age, ethnicity, husband/partners educational attainment, access to media, use of contraceptives and place of residence tended to increase or decrease the odds of practicing a higher level of MSB in Kenya.

Conclusion: Findings of this study clearly show that there is a need to strengthen the overall educational system and health infrastructure as well as pursue a more balanced socioeconomic development in both countries. At the same time, income generation and cash transfer programs could be designed and implemented for the less privileged women. It might be mutually crucial for the central and local governments to analyze what directly and indirectly causes maternal health disparities within each country and develop relevant policies on the basis of evidence collected. In Ghana, health education to correct womens wrong perceptions, NHIS strengthening to support more poor women and home visits or social mobilization campaigns to reach mothers in underserved areas could be executed in order to promote maternal health utilization. For Kenyan women, we recommend that future health initiatives might consider developing more culturally sensitive materials reflecting each ethnic groups traditions for health promotion and taking advantage of mass-media to convey key information on maternal health to the general public, along with the improvement of communications infrastructure at the national scale.