미국 건강보험제도(Obamacare) 관련 헌법적 쟁점의 분석 : 미연방대법원의 2012년 Sebelius 판결을 중심으로

Abstract

미국 보건의료와 의료보장의 기본적인 구조는 민간의 주도와 정부의 보완의 특징을 보여 왔다. 특히 20세기 이후 의료보장을 확대하기 위한 연방입법이 수차례 시도되었으나 부분적 입법 이외에는 성공하지 못하였고, 미국에서의 의료보장은 고용관계를 기초로 한 민간보험 위주로 구성되고 정부는 민간 부문의 역할이 없거나 약한 영역에서 보완적 역할을 해 왔다. 공적보험에 의해 의료보장을 받는 인구가 전체 인구의 약 28%, 그리고 전체 인구의 약 15%는 보험에 미가입된 상황에서 전(全) 국민 의료보장을 공약으로 한 오바마(Obama)가 미국 2008년 대선에서 대통령으로 당선된 후, 오바마 행정부는 이를 위한 연방입법을 추진하였는데, 민주당과 공화당이 입법과정에서 극명하게 대립한 가운데 2010년 환자보호 및 건강보험료 적정부담을 위한 법률(Patient Protection and Affordable Care Act, 약칭 ACA)이 연방법률로 제정되었다. 이에 의한 미국 건강보험법제가 소위 오바마케어(Obamacare)이다. 오바마케어 내지 ACA의 입법목적은 건강보험에의 가입을 보다 용이하게 하여 건강보험가입자의 수와 비율을 증가시키고, 가입자 개인과 정부가 건강보험을 위해 부담하는 비용을 낮추며, 건강보험의 질을 제고하는 것이다. 오바마케어의 근간인 ACA에 대해서는 연방법률로 제정된 직후부터 위헌성 논란이 제기되었는데, 미연방대법원은 2012년에 선고한 Sebelius (세빌리어스) 판결에서 ACA의 위헌성에 대하여 심리⋅판단하여, ACA의 위헌성 논의가 이로써 일단락되었다. Sebelius 사안에서의 쟁점은 ACA의 개인에 대한 건강보험 가입강제 조항과 메디케이드(Medicaid) 확대 조항의 위헌성 여부였다. 이에 대해 미연방대법원은 첫째, ACA의 개인에 대한 건강보험 가입강제는 연방헌법상 연방의회에 주어진 조세권한의 합헌적 행사로서 합헌이며, 둘째, ACA의 메디케이드 확대는 이에 관해 개별주(州)에게 자발적으로 선택할 수 있을 충분한 사전적 고지가 주어지지 않았고 연방정부가 연방 메디케이드 보조금 전액에 대해 지급을 유보할 수 있다는 취지의 해석이 가능하다는 점에서 주(州)에 대한 연방정부의 강압적인 위헌적 권한 행사이지만 이러한 위헌성은 메디케이드 확대 불이행에 대해 연방정부가 주(州)에 대한 연방 메디케이드 보조금 지급을 유예할 수 있는 권한의 범위를 비례적으로 축소함으로써 치유된다고 판시하였다. 이와 같이 미연방대법원의 Sebelius 판결을 통해 ACA에 대한 위헌성 논의가 일단락된 후에도 2014년 1월 ACA의 대부분의 주요 조항들이 발효한 이후에 이르기

까지 오바마케어의 시행을 위한 구체적 제도와 방안에 관한 문제점이 지속적으로 지적되어 왔고, 연방의회에서는 정당 간의 대립에 의해 2012년 가을 연방정부 기능의 일부 정지(government shutdown) 사태가 촉발되기도 했다. 특히 미국 특유의 연방제도에 따라 연방정부와 주(州)정부 간의 권한 배분의 헌법적 문제가 더해져 연방법률인 ACA 및 이에 기초한 오바마케어는 많은 헌법적 논쟁의 대상이자 장(場)이 되었다. 오바마케어는 그 입법의 과정과 위헌성 심사의 과정에서 우리나라에 유의미한 시사점을 주는바, 건강보험제도 나아가 사회보장제도에서 공공과 민간의 역할과 비중, 가치와 입장의 대립 상황에서 로비와 필리버스터를 포함한 입법과정의 기능 및 정당정치의 역할과 영향관계, 관련 위헌성 심사의 기준을 포함한 헌법적 쟁점들에 관해 많은 시사점을 얻을 수 있다.