건강보험법상 임의비급여의 유형분류

Abstract

국문초록

연구의 배경 및 목적

보건의료분야에서 보장성 강화를 위해 비급여 항목을 어떻게 할 것인가에 대한 관심은 꾸준히 늘고 있으나, 비급여 항목의 일부를 차지하고 있는 임의비급여에 대한 논의는 거의 없었다. 임의비급여는 불법으로 간주되어 각 의료기관별로 음성적으로 진행되고 있어서 정확한 자료를 얻기 어렵지만 전체 진료비의 5~10% 정도로 추산되고 있다. 이러한 임의비급여를 줄이기 위한 노력은 지속되고 있지만 건강보험 요양급여기준 등재시스템의 구조적인 한계, 협소한 요양급여 범위 및 저수가 정책, 국민건강보험법과 의료법의 부조화, 의료기관의 착오, 의료기관의 심사회피목적 등의 이유로 지속적으로 발생하고 있다. 임의비급여에 대한 기존 연구는 비교적 짧은 기간을 두고 일부의 자료를 이용하여 부분적으로만 연구되어 왔을 뿐 아니라 제시된 유형분류법은 상호베타성과 포괄성에서 한계를 가지고 있다. 이에 본 연구에서는 지난 5년간 공개된 전국의 민원사례와 온라인 뉴스를 분석하여 새로운 임의비급여 유형분류법을 제시하고 유형별 원인을 파악하여 임의비급여 해결책을 논의하기 위한 자료로 제공하고자 한다.

연구 방법

본 연구는 2013년 1월부터 시작하여 조사가 이루어진 2018년 4월까지 발생하여 처리된 건강보험심사평가원 공개민원사례와 같은 기간 발표된 온라인 뉴스기사의 임의비급여 사례를 종합하여 질적 내용분석을 실시하였다. 알려진 질적 내용분석 방법 중 본 연구에서 사용한 방법은 Elo와 Kynga(2007)가 제시한 연역적 내용분석(deductive content analysis)방법으로 규정된 수가 항목이 있는 가?, 규정된 수가 항목에 적절한 적응증으로 시행되었는가?, 정해진 비용을 청구하였는가?의 연구 질문을 사용하여 분석 매트릭스(matrix of analysis)를 구성하고 이에 맞는 개념들을 추출하였다.

연구결과

연구 질문에 따라 임의비급여 사례들을 급여나 비급여로 규정되지 않은 경우, 급여나 비급여로 규정되었으나 인정기준에 해당하지 않는 경우, 비급여로 규정되었으나 정해진 금액을 부담시키지 않은 경우, 급여로 규정되었으나 비급여 하였거나 정해진 금액을 부담시키지 않은 경우, 별도산정 불가항목을 부담시킨 경우 5가지 영역으로 나누었다. 이 가운데 가장 많은 비중을 차지하는 영역은 급여로 규정되었으나 비급여 하였거나 정해진 금액을 부담시키지 않은 경우이다. 이러한 사례가 발생하는 이유는 요양급여 기준이 세밀하지 못하여 급여여부를 판단하기 어려운 상황이었거나 요양기관이 손실을 피하기 위해 의도적으로 임의비급여 처리하는 것 때문이라고 볼 수 있다.

결론

본 연구를 통해서 임의비급여의 유형은 5가지로 분류할 수 있으며 유형별 발생 원인이 다름을 확인할 수 있었다. 임의비급여 문제를 해결하기 위해서는 복잡하고 시일이 많이 소요되는 신의료기술평가와 약제 사전·사후승인제도의 절차를 개선하고 요양급여기준을 좀 더 세밀하게 정할 필요가 있다. 더불어 의사가 최선의 진료를 할 수 있도록 기존 약제, 치료재료보다 효능, 효과가 뛰어난 것들에 대하여 수가의 수준을 보존해주려는 노력이 필요하다.

주요어: 임의비급여, 건강보험법, 유형분류, 급여, 비급여, 요양급여

학 번: 2015-24047