건강충격이 빈곤화에 미치는 영향

Abstract

빈곤과 질병의 공존은 개인의 삶과 사회의 안정성을 해치는 가장 견디기 어려운 상태임에도 불구하고 우리 사회 속에서 어렵지 않게 발견할 수 있는 현상이다. 특히 한국은 OECD 국가들 중 본인부담의료비 비중과 재난적의료비 비율이 매우 높은 편에 속하고, 거의 유일하게 공식적인 상병수당이 부재한 국가이므로, 갑작스러운 질병에 의한 빈곤화 위험이 상당히 높을 것으로 전망된다. 하지만, 지금까지 국내외에서 질병과 빈곤의 인과성 또는 상호적 연관성을 가구 수준에서 규명한 연구는 많지 않은 편이다. 특히, 건강충격으로 빈곤에 이르는 의료빈곤화(medical impoverishment)에 대한 연구는 더욱 드물다. 본 연구는 갑작스러운 건강악화가 빈곤화에 미치는 영향을 확인하고 한국사회에서 의료빈곤화의 주요 기전이 무엇인지를 규명하고자 하는 목적에서 수행되었다. 보다 구체적으로 본 연구는 다음의 두 가지 연구질문에 대해 실증적 근거를 제시하는 것을 목표로 한다: 1) 갑작스러운 건강악화는 빈곤을 유발하는가? 2) 갑작스러운 건강악화는 어떠한 기전으로 빈곤을 초래하는가?

본 연구는 사회적 선택가설의 관점에서 건강→빈곤의 인과적 관계를 탐색하고자 한다. 이는 한편으로 우리나라에서 이에 관련한 연구가 상대적으로 부족했기 때문이고, 보다 중요하게는, 이와 같은 일방향적 관계를 규명함으로 비로소 의료빈곤화란 사회적 현상을 보다 자세히 이해할 수 있을 것이기 때문이다. 선행연구에 대한 이론적 고찰을 통해 형성된 본 연구의 주요 가설은 다음과 같다. 첫째, 건강충격은 빈곤화를 유발하는 인과적 원인이다(연구가설1). 둘째, 의료빈곤화는 근로역량제한과 의료비과다지출 경로를 통해 이루어진다(연구가설2). 셋째, 가구는 건강충격에 대해 가구노동대체와 재정적 대응전략을 통해 대응할 수 있으며, 이를 통해 빈곤화효과는 조절될 수 있다(연구가설3). 본 연구에서 건강충격이란 질병과 연관된 불확실성으로 역량제한을 유발하는 사건으로 개념적으로 정의하고, 의료빈곤화란 갑작스러운 건강악화로 빈곤에 이르는 현상을 통칭하기로 한다.

연구대상자는 2007~2016년 한국복지패널 조사에 총 8년 동안 연속적으로 참여하고 주요 변수에 대한 결측이 없었던 13,670가구로 정하였다. 독립변수는 건강충격으로 전년도에 가구원 중 어느 누구도 입원하지 않았지만, 금년도에는 30일 이상의 가구원 입원이 발생한 경우로 조작화하였다. 종속변수는 빈곤지위로 가처분소득빈곤, 재량소득빈곤, 절대소비빈곤의 세 가지 방법으로 측정하였고, 건강충격 발생 3년 전부터 발생 이후 4년까지 종단적으로 관찰하였다. 매개변수는 근로역량제한과 의료비과다지출로 정하였고, 조절변수로는 가구노동대체(부가소득), 이전소득, 민간의료보험금, 금융자산, 금융부채를 측정하였다. 분석방법은 첫 번째 연구가설에 대하여 성향점수 매칭방법을 사용하였다. 이를 위해 건강충격 가구와 건강충격 발생확률이 동일한 비건강충격 가구를 1:1로 매칭하여 선택적 편의가 최소화된 796가구의 연구대상자를 재표집하였다. 두 번째로 의료빈곤화 경로를 규명하기 위하여 성향점수 인과적 매개분석을 실시하였다. 세 번째 연구가설에 대해서는 성향점수 매칭표본에 건강충격과 조절변수의 상호작용항을 추가투입하여 사후분석을 실시하였다.

연구결과 건강충격은 1년 후 재량소득빈곤율을 8.6%p 높이고, 1~2년 후 절대소비빈곤율을 6.2~8.0%p 높이는 유의한 빈곤화 위험사건으로 나타났다. 이는 선택효과를 엄격하게 제거하여 추정한 결과이다. 인과적 매개분석을 통해 건강충격은 근로역량제한 및 의료비과다지출 경로를 통해 빈곤화를 초래하는 것으로 확인되었다. 하지만, 건강충격 발생 2년 후 시점에 지연되어 나타나는 만성적 빈곤화 효과는 주로 노동시장 이탈 경로를 통해 이루어지는 것으로 나타났다. 한편, 본 연구를 통해 빈곤조절효과가 확인된 가구대응전략은 가구노동대체, 공적이전소득 및 민간의료보험을 활용하는 것이었다. 이중 유의한 빈곤완충효과를 보여주는 효과적인 가구대응전략은 사전적으로 민간의료보험에 가입하는 것이었다.

본 연구는 갑작스러운 건강악화가 빈곤화의 원인으로 작동하고 있음을 실증적으로 보여주었다. 정책적 관점에서 본 연구는 향후 우리나라에서 상병수당 제도가 도입되어야 할 실증적 근거로 활용될 수 있다. 갑작스러운 건강악화 이후 특히 근로소득이 1~3년 정도의 시차를 두고 감소되었고, 이는 유력한 의료빈곤화 기전 중 하나로 확인되었기 때문이다. 또한 본 연구는 우리나라 건강보험제도의 보장성 강화와 민간의료보험과의 역할 재정립에 대한 의미있는 시사점을 제공하고 있다. 가구 입장에서 민간의료보험에 가입하는 것은 의료빈곤화에 대한 효과적인 대응전략이지만, 반대로 이는 현재 국민건강보험제도만으로 질병에 의한 빈곤위험이 예방될 수 없다는 결과를 의미하는 것이기 때문이다. 본 연구는 건강과 빈곤의 기본적인 관계를 규명한 연구로 탐색적 성격을 갖는다. 후속연구를 통해 건강충격, 빈곤화, 그리고 건강보장정책과의 상호관계가 규명될 수 있다면, 향후 의료빈곤화 예방에 관한 보다 구체적인 정책 대안이 수립될 수 있을 것이다.

The coexistence of illness and poverty is a very common phenomenon even though it is one of the most intolerable forms of damage to a persons life and social stability. South Korea has the highest out-of-pocket burden for medical expenses among OECD member countries and has no formal sickness benefit system, greatly increasing the risk of poverty due to sudden illness. However, there is a lack of studies identifying causality or a mutual relationship between illness and poverty. This study aims to evaluate the causal relationship between sudden deterioration of health and poverty status and identify the mechanism of medical impoverishment in South Korea. Specifically, two questions are examined: 1) Do health shocks lead to poverty? 2) What is the major mechanism of impoverishment after the onset of a health shock?

This study seeks to explore the causal relationship of health with poverty in terms of the social selection hypothesis. The hypotheses of this study are suggested as follows. First, health shock is one of the etiologies of impoverishment (Hypothesis 1). Second, medical impoverishment can be realized through two pathways – limitations in work capacity and excessive spending on medical expenditures (Hypothesis 2). Third, the effect of health shocks on poverty status can be modified by a households coping strategies, such as intrahousehold labor substitution and various financing methods (Hypothesis 3).

To verify the hypotheses, longitudinal data from 2007 to 2016 from 13,670 households that participated in a representative Korean panel study, the Korean Welfare Panel Survey, were analyzed. In this study, we define a health shock as an event of hospitalization lasting more than 30 days for a household member, in spite of that person experiencing no single day of hospitalization during the past year. Poverty status was measured using three different methods: 1) disposable income poverty, 2) discretionary income poverty, and 3) absolute consumption poverty. Two variables, limitation of work capacity and overspending on medical expenditures, were chosen as mediators to perform path analysis. Potential moderators were selected for intrahousehold labor substitution (additional income), transfer income, private medical insurance, financial assets, and debts. The propensity score matching method was used to lessen selection bias and to make causal inferences.

The results identified a health shock as a significant event that increased the discretionary income poverty rate by 8.6% after one year and increased the absolute consumption poverty rate by 6.2–8.0% after one to two years. These results could be interpreted as causality since rigorous propensity analyses were performed to reduce potential confounding. By using causal mediation analysis, both limitations in work capacity and overspending on medical expenditures were found to be main pathways to medical impoverishment. However, labor market exit was identified as the only mechanism that explained the delayed effect of medical impoverishment, which persistently increased the poverty rate, even three years after the health shock occurrence. Last, the most effective coping strategy to alleviate the impoverishment effect of a health shock was determined to be purchasing private health insurance.

This study is one of the first to provide empirical evidence that sudden deterioration of health is an important cause of poverty in South Korea. From a policy perspective, this study can be utilized as an empirical basis for introducing sickness benefits in Korea. In addition, this study provides meaningful implications for strengthening the National Health Insurance System in South Korea and redefining the role of private health insurance. While purchasing private health insurance was approved in this study as an effective strategy on the household level, this finding means that the risk of impoverishment due to health shocks cannot be prevented by the National Health Insurance System alone in its current status. This study explores the basic relationship between illness and poverty. Further studies are needed to establish a specific policy alternative for preventing future medical impoverishment.