한국인 투석 전 만성콩팥병 환자의 영양소 섭취에 기여하는 식품 및 기여도 분석

Abstract

Nutritional status of pre-dialysis patients is an important factor affecting the prognosis of patients with chronic kidney disease (CKD) since the dialysis began. In particular, for CKD patients with diabetes mellitus (DM), management of blood glucose and nutritional status is critical to delay progression to end-stage renal disease (ESRD). Patients with CKD often have trouble managing diet because of the limited intake of phosphorus and potassium as well as protein and sodium as needed. However, few studies have been conducted on the foods type contributing to nutrient intake, amount of foods intake and nutritional status of pre-dialysis patients. Although the importance of controlling protein, phosphorus and potassium intake is highly emphasized in patients with CKD, and high-content foods are known for different nutrients, in fact, the type of food that kidney patients consume heavily in their diet, their contribution to energy or nutrient intake and their amount of foods intake have not been investigated. The purpose of this study is providing basis for personalized nutritional interventions in pre-dialysis patients by comparing the foods contributing to protein intake and nutritional status between of CKD patients according to DM comorbidity and CKD stage. The initially included subjects were 350 CKD patients referred to the Department of Nephrology at Seoul National University Hospital (SNUH) from Feb 2016 to Jan 2017. Patients who received kidney transplantation or were in the process of dialysis were excluded from the study at the recruitment stage. Among the initial 350 subjects, 94 subjects who did not complete 3-day dietary records were excluded. Therefore, final subjects included in the analysis were 256 CKD patients. The subjects were classified into 4 groups according to the DM comorbidity (DM or Non-DM) and CKD stage (Early or Late) by kidney function. BIA (Bioelectrical impedance analysis), SGA (Subjective global assessment), dietary intake, and biochemical data were collected. Two-way analysis of variance and multinomial logistic regression analysis were performed for statistical analysis. The total number of malnourished patients was 31 (12.1%), and all of them were moderately malnourished. Between the SGA score and BIA results of the whole subjects, phase angle showed positive correlation(r=0.55, P<0.0001) and negative correlation with extracellular fluid(r=-0.52, P<0.0001). Overall, patients with diabetes were poor nutritional status than those without diabetes. Phase angle was lower for the DM-CKD group compared to the Non-DM-CKD group, and the extracellular fluid turned out to be higher for the DM-CKD group. The body mass index of the DM-CKD group was higher for both men (P=0.04) and women (P<0.01) than the Non-DM-CKD group. Percent body fat (P=0.04) and visceral fat area (P<0.01) in the DM-CKD group was higher than in the Non-DM-CKD group. Comparing food intake to whether there is a difference in food intake according to the DM comorbidity or CKD stage, foods with different intake amounts were found to be refined grains, whole grains, legumes, seafood, salted vegetables, fruits and tea and coffee. In the multivariate-adjusted model, the amount of whole grains (Ptrend<0.01) and legumes (Ptrend<0.01) intake was higher in Early-DM-CKD group compared with the Early-Non-DM-CKD group. Refined grains (Ptrend<0.05) intake was lower in the Early-Non-DM-CKD group than the Late-Non-DM-CKD group. Among the top 10 food sources contributing to protein intake, foods that showed differences in contribution among the four groups were refined grains, whole grains and legumes. The percent contribution of refined grains (P=0.02) contributing to protein intake was lower in the DM-CKD group than in the Non-DM-CKD-group. The contribution of whole grains (P<0.001) and legumes (P<0.01) to protein intake in the DM-CKD group was greater than that in the Non-DM-CKD group. In conclusion, we identified differences in nutritional status, food contributions to protein intake, and amount of food intake between CKD patients with diabetes and those without diabetes. Overall, patients with DM-CKD were found to be more malnourished than Non-DM-CKD patients. . The DM-CKD group had higher percent contributions to protein intake from whole grains and legumes and a lower percent contribution from refined grains compared to the Non-DM-CKD group. Whole grains were a major contributor to phosphorus and potassium intake. These results suggest that CKD patients with diabetes should be cautious of excessive whole grains consumption in order to prevent complications such as arrhythmia and mineral-bone disorder and to manage their nutritional status. Patients taking ACE (angiotensin-converting enzyme) inhibitors or ARBs (angiotensin receptor blockers) need to limit their potassium intake to maintain serum potassium levels within normal range. Antihypertensive drugs were used in 223 cases (87.1%), hyperphosphatemia was present in 22 cases (8.6%) and hyperkalemia in 28 cases (10.9%). This study provides a basis for nutritional intervention to help pre-dialysis patients control their nutritional status and food intake depending on the presence of diabetes.

투석 전 영양상태는 투석을 시작한 이후 만성콩팥병 환자들의 예후에 영향을 끼치는 중요한 요인이다. 특히 당뇨병을 동반한 만성콩팥병 환자들은 혈당과 영양상태를 잘 관리하여 말기신부전으로의 진행을 지연시키는 것이 더욱 중요하다. 만성콩팥병 환자에서는 단백질과 나트륨의 제한은 물론 필요에 따라 인과 칼륨의 섭취량이 제한되기 때문에 식사 관리에 어려움을 겪는 경우가 많다. 그럼에도 불구하고 아직 투석 전 단계의 환자들에서 영양소 별 급원식품의 종류, 식품 섭취량, 영양상태에 대한 연구가 거의 이루어지지 않은 실정이다. 만성콩팥병 환자들에게 단백질과 인, 칼륨 섭취량 조절에 대한 중요성이 많이 강조되고, 영양소 종류 별로 고함량 식품은 알려져 있으나, 실제로 신장 환자들이 식사에서 많이 섭취하는 식품의 종류와 섭취 기여도, 섭취량은 조사된 바가 없다. 따라서 본 연구는 한국인 투석 전 단계 만성콩팥병 환자들의 에너지와 영양소 섭취에 기여하는 급원식품의 섭취 기여도, 식품 섭취량, 영양상태를 당뇨병 동반여부나 질병 진행 정도 기준을 이용하여 차이가 있는지 비교함으로써 투석 전 만성콩팥병 환자를 위한 영양 중재의 기초자료를 제공하는데 기여하고자 하였다. 본 연구는 단면 조사 연구로, 2016년 2월부터 2017년 1월까지 서울대학교 병원 신장내과에 내원한 외래환자 350명을 모집하였다. 모집 시 투석 및 콩팥이식 대상자를 제외하였고, 최종대상자는 3일 식사기록지 작성을 완료한 256명으로 Bioelectrical Impedance Analysis(BIA)와 Subjective Global Assessment(SGA)를 통해 영양상태를 평가하였으며, 식사 섭취, 일반적 특성 및 생화학적 특성을 분석하였다. 연구 대상자는 당뇨병 동반여부(DM-CKD군 및 Non-DM-CKD군)와 콩팥 기능(Early-CKD군 및 Late-CKD군)의 2가지 기준에 따라 4군으로 구분하였다. 30 종류의 식품에 대하여 에너지와 영양소(단백질, 인, 칼륨 및 나트륨) 섭취에 기여하는 급원식품의 기여도(상위 10위)와 각 식품의 섭취량을 조사하여 당뇨병 동반여부와 질병 진행 정도 기준으로 비교하였다. 투석 전 만성콩팥병 환자 256명 중 영양불량 상태인 환자는 31명 (12.1%)이었다. 전체 환자의 SGA 점수와 BIA 결과 중 위상각은 양의 상관관계(r=0.55, P<0.0001)를 보여주었고, 세포외액과는 음의 상관관계(r=-0.52, P<0.0001)를 나타내었다. 이를 통해 영양불량 상태는 체성분 조성 지표 중 위상각 및 세포외액과 관련성이 있음을 확인하였다. 전체적으로 당뇨병을 동반한 환자들이 당뇨병을 동반하지 않은 환자들보다 영양상태가 불량하였다. 위상각은 DM-CKD군이 Non-DM-CKD군에 비해서 더 낮았으며, 세포외액은 DM-CKD군이 더 높은 것으로 나타났다. 체질량지수는 남성(P=0.04)과 여성(P<0.01) 모두 Non-DM-CKD군에 비해서 DM-CKD군이 더 높았으며, DM군의 체질량지수 평균은 남·여 모두 비만에 해당하였다. 남성의 경우 체지방비율(P=0.04)과 내장지방 면적(P<0.01)은 DM-CKD군이 Non-DM-CKD군보다 유의적으로 높았다. 여성의 경우 골격근량이 Early-CKD군에 비해서 Late-CKD군이 유의적으로 더 낮았다(P=0.02). 식품 섭취량을 당뇨병을 동반하지 않고 질병의 진행이 초기인 상태의 환자들을 기준으로 당뇨병 동반여부와 질병 진행 정도에 따라 식품 섭취량에 차이가 있는지 비교한 결과, 섭취량에 차이가 나타난 식품은 정제곡류와 통곡류, 두류, 해산물, 염장 채소류, 과일류, 차와 커피류로 나타났다. 다변량 보정 모델에서 Early-Non-DM-CKD군에 비해서 Late-Non-DM-CKD군의 정제곡류(Ptrend<0.05)의 섭취량이 더 높게 나타났다. 통곡류(Ptrend<0.01)와 두류(Ptrend<0.01)의 섭취량은 Early-DM-CKD군이 Early-Non-DM-CKD군보다 유의하게 더 높았으나, 과일류(Ptrend=0.03)의 섭취량은 더 낮았다. Late-Non-DM-CKD군은 염장 채소류(Ptrend=0.04) 그리고 차와 커피류(Ptrend=0.01)의 섭취량이 Early-Non-DM-CKD군보다 더 낮았다. Late-DM-CKD군은 Early-Non-DM-CKD군보다 해산물(Ptrend=0.02)의 섭취량이 더 낮은 것으로 나타났다. 만성콩팥병 환자의 단백질 섭취에 기여하는 식품의 섭취기여도가 당뇨병 동반여부와 질병 진행 정도에 따라 차이가 있는지 알아보았다. 단백질 섭취에 기여하는 급원식품 상위 10개 중 네 군 간 기여도의 차이를 보인 식품은 정제곡류, 통곡류, 두류였다. 단백질 섭취에 기여하는 정제곡류(P=0.02)의 섭취 기여도가 DM-CKD군이 Non-DM-CKD군에 비해 낮았다. 통곡류(P<0.001)와 두류(P<0.01)의 섭취 기여도가 Non-DM-CKD군에 비해 DM-CKD군에서 유의적으로 높았다. 한국인 투석전 만성콩팥병 환자들은 당뇨병 동반여부에 따라 영양상태, 단백질 섭취에 기여하는 식품 중에서 통곡류와 두류의 기여도와 섭취량이 차이가 있는 것으로 관찰되었다. 전체적으로 당뇨병을 동반한 환자들이 당뇨병을 동반하지 않은 환자들보다 영양상태가 불량한 것으로 나타났다. 그리고 당뇨병을 동반하지 않은 환자들에 비해서 당뇨병을 동반한 환자들은 에너지와 단백질 섭취량에 기여하는 섭취기여도는 정제곡류가 더 낮고, 통곡류와 두류는 더 높았다. 그러나 통곡류가 인과 칼륨에 섭취 기여도가 높은 것으로 나타나(상위 10위 중 인 5위, 칼륨 9위) 당뇨를 동반한 만성콩팥병 환자들이 인 또는 칼륨 섭취를 조절해야 하는 경우에는 과도한 통곡류 섭취에 주의해야 할 것으로 사료된다. 인 또는 칼륨 섭취량 제한 대상자는 고칼륨혈증, 고인산혈증, 항고혈압제 복용 환자들이며, 본 연구에서 해당 대상자는 256명 중 고칼륨혈증 28명(10.9%), 고인산혈증 22명(8.6%), 항고혈압제 복용 223명(87.1%)으로 나타났다. 본 연구 결과를 통해 당뇨병을 동반한 만성콩팥병 환자를 위하여 개인화된 영양 중재의 근거를 마련하는데 도움이 될 것으로 사료된다.