21세기 미국에서 일어난 최대 약화 사고 「뉴잉글랜드 조제 센터」에서 만든 주사제

Abstract

1. 머리말 미국 매사추세츠 주 프래밍햄에 있는 조제 전문 약국이 이곳에서 만든 스테로이드 주사제를 23개 주 76개 병원에 2012년 5월부터 판매하였다. 이 주사제가 1만4천여 명의 등뼈통증 및 관절염환자에게 주사되었다. 이들 중 750여 명에서 곰팡이 뇌수막염을 일으켰고, 이 중에서 64명이 사망하는 엄청난 약화사고가 발생하였다.

이러한 사고가 미국과 같은 최고 선진국에서 왜 일어났는지 알아보고자 한다. 2. 약화 사고 경위 2001년에 이번 약화 사고와 비슷한 사건이 일어났었다. 규모는 작았지만 캘리포니아 주 월넛크리크에 있는 D약국에서 조제한 Cortisone주사제를 주사맞은 환자 3명이 수막염을 일으

켜 사망하였었다. 원래 약국에서의 조제 행위는 1명의 의사가 1명의 환자에게 처방전 1매를 써 주어 조제되는 것이 원칙이다. 그런데 「뉴잉글랜드 조제약국」(약자로 NECC)은 1만7천여 개의 주사제를 조제하여 23개 주의 병원에 판매하였기 때문에 매사추세츠 주 보건안전관리국의 허가 규정을 위반하였다고 담당 국장이 지적하였다.

2006년에 FDA가 NECC에 보낸 경고장에서 국소용 마취제크림을 대량생산하여 판매하는 행위는 위반이라고 지적하였었다. 이번에 약화사고를 일으킨 주사제는 Methylprednisolone acetate 주사제이며 등뼈 및 관

절 통증에 사용된다. 이 주사제 속에 혼입된 곰팡이는 Exserohilum rostratum이며 토양과 식물에 존재하는 것인데, 「병원성 진균학」 교과서에서도 기재되어 있지 않다고 한다. 미국 질병관리 및 예방관리청(약자: CDC)의 조사결과, Exserohilum rostratum 뇌수막염이 26건이고, Aspergillus와 Cladosporium 뇌수막염이 각각 1건이었다고 한다.