말기암환자의 사전의료의향서 작성 시기에 대한 분석: 후향적 코호트 연구

Abstract

목적: 본 연구에서는 사전의료의향서를 이용하여 첫째, 말기 암 환자의 사전의료의향서의 작성 시점에 대한 현황을 조사하고, 둘째, 사전의료의향서 작성이 임종에 임박하여 이루어진 말기 암 환자의 인구사회학적 및 임상적 관련 요인을 밝히며, 셋째, 사전의료의향서 작성여부와 작성 시점에 따른 연명치료 이용 현황과 입원 진료비의 차이를 비교 분석하고자 한다. 방법: 서울대병원에 말기 암의 증상조절을 목적으로 입원하여 2010년 8월 1일부터 2011년 7월 31일까지 사망한 환자 209명을 대상으로, 의무기록과 마지막 입원시의 진료비를 분석하였다. 결과: 209명 중 임종 돌봄을 목적으로 입원한 환자는 33명, 그 외 말기 암의 증상 조절을 위해 입원한 환자는 176명이었다. 전자에서는 한명을 제외하고는 모두 입원 전에 사전의료의향서가 작성되어 있었다. 후자에서는 153명 (86.9%)에서 사전의료의향서가 있었는데, 이 중 39명 (25.4%)이 임종 당일에 사전의료의향서를 작성하였다. 60세 미만으로 비교적 저연령인 환자에서 임종 당일에 사전의료의향서를 작성하는 경우가 더 많았다 (adjusted odds ratio 2.64, 95% confidence interval 1.10 to 6.32, p-value 0.029). 사전의료의향서 비작성군은 작성군에 비하여 중환자실에서 사망하는 경우가 더 많았고(65.2% vs. 15.0%, p-value <0.001), 보다 적극적인 연명치료를 받았으며 (인공호흡기 65.2% vs. 14.4%, p-value <0.001; 지속적신대체요법 34.8% vs. 3.3%, p-value <0.001; 심폐소생술 56.5% vs. 1.3%, p-value <0.001), 임종 전 일주일 동안의 의료비 (p-value 0.002)가 더 많이 발생하였다. 또한 사전의료의향서 작성군 내에서도, 사전의료의향서를 임종 당일에 작성한 환자군은 임종일 전에 작성한 군에 비하여 중환자실 사망 분율 (28.2% vs. 10.5%, p-value 0.027)과 의료비 (p-value 0.014)가 더 많았다. 또한 사전의료의향서 작성에 따라 임종 전 일주일 간 하루 평균 입원진료비에 차이가 있었는데, 사전의료의향서를 임종 일주일 전보다 앞서서 작성한 군에 비하여 일주일 내에 작성한 군과 비작성 군은 각각 139,480원과 301,580원 더 많은 비용을 지출하였다. 결론: 사전의료의향서가 임종에 임박하여 작성되는 경우가 빈번하게 관찰되었다. 말기 암 환자의 연명치료계획에 대하여 보다 조기에 논의하는 것이 필요하다.

Purpose: This study was performed to investigate the time of advance directives attainment before death among terminal cancer patient. We evaluated the factors related to late discussion, and analyzed the differences of medical uses in end-of-life (EOL) according to the time of advance directives attainment. Methods: The study involved 209 patients with terminal cancer who were admitted at the Seoul National University Hospital, and who died between August 1, 2010 and July 31, 2011. We reviewed medical records and hospital bills of the late admission. Results: Thirty three patients were admitted to care for dying and 176 patients were admitted to symptom control of terminal illness. Among the former patients, advance directives were documented before admission in all patients except one. Among the latter patients, however, 153 (86.9%) patients had advance directives before death. 39 of 153 advance directives were attained on the day of death. Young patients were more likely to sign advance directives on the day of death(adjusted odds ratio 2.64, 95% confidence interval 1.10 to 6.32, p-value 0.029). Attainment of advance directives were related to lower rates of death in intensive care unit (15.0% vs. 65.2%, p-value <0.001) and aggressive life-sustaining treatment (mechanical ventilator 14.4% vs. 65.2%, p-value <0.001; continuous renal replacement therapy 3.3% vs. 34.8%, p-value <0.001; cardiopulmonary resuscitation 1.3% vs. 56.5%, p-value <0.001), also lower healthcare costs in the last week of life (p-value 0.002). Moreover, late documentation of advance directives were related to death in the intensive care unit and more hospital costs in the final week of life. Conclusion: Advance directives were frequently attained in imminent death among terminal cancer patients. Early discussion on life-sustaining measures is necessary in terminal cancer patients.