Impact of Foreign Aid on Sexual and Reproductive Health and Rights (SRHR) Outcomes in Low and Middle-Income Countries

Abstract

Background: Achievement of sexual and reproductive health and rights (SRHR) is an on-going global public health challenge. Around 4.3 billion people of reproductive age do not have adequate access to sexual and reproductive health services, more than 30 million women do not give birth in a health facility, and more than 350 million men and women are infected with sexually transmitted infections (STIs), which are treatable (Starr et al., 2018). Discussions to address the challenge has been carrying on since 1970s through population related conferences such as the World Population Conference at Bucharest in 1974, and the recent International Conference on Population and Development (ICPD) in 2019, which was held to revise the program of action of ICDP 1994, and to accelerate the progress of achieving SRHR. Moreover, components of SRHR have been both included as part of the millennium development goals (MDGs), and sustainable development goals (SDGs). Despite global discussions on addressing challenges in achieving SRHR, financing measures to improve SRHR continues to remain limited. Therefore, this study aims to examine the relationship between SRHR outcomes and foreign aid by exploring whether foreign aid has a positive impact in improving SRHR related health indicators.

Methodology: In order to examine the relationship between SRHR outcomes and foreign aid, this study performed a country-level panel data regression with observations from 132 low and middle-income countries (LMICs) from years 2002 to 2017. SRHR related health indicators selected for the study were maternal mortality ratio (per 100,000 live births), adolescent fertility rate (births per 1,000 women ages 15-19), births attended by skilled staff (% of total), contraceptive prevalence (% of women ages 15-49 who are practicing or whose sexual partners are practicing contraception), prevalence of HIV (% of population ages 15-49 infected with HIV), and women who experienced violence by an intimate partner (% of total). All the SRHR indicators were collected from the World Banks World Development Indicators, and Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) database. Foreign aid was defined as amount of official development assistance (ODA) towards population policies/programs and reproductive health (CRS Code 130) as well as private sector funds from the Bill and Melinda Gates Foundation and corporate donations in form of private sector in-kind contributions to NGOs. ODA data was collected from OECDs Creditors Reporting System (CRS) while private sector fund was collected from IHMEs development assistance for health (DAH) database. Education level, urbanization and number of physicians were selected as control variables.

Results: Descriptive analysis reveal that the total amount of foreign aid is steadily increasing from 2002 to 2017. Regarding ODA, most of its share is disbursed to social infrastructure and services sector, in which health related topics such as health in general, population polices and reproductive health, and WASH receive most of the ODA. In addition, proportion of ODA and private funds towards reproductive health care and family planning projects are continuously increasing since 2002 although most of the aid are channeled towards STD and HIV control. Analysis from fixed-effects regression shows that that foreign aid does have a positive impact on some SRHR indicators even though it is minimal. On a global level, results reveal that ODA is the only source of foreign aid that shows effectiveness, especially when lagged by one or two years. ODA is effective on maternal mortality ratio, births attended by skilled staff and contraceptive prevalence, and percentage of women who have experienced IPV but private sector funds are not effective even if lagged by one or two years. When results are grouped by income levels, foreign aid is effective especially in low income and lower-middle-income economies. Maternal mortality ratio, births attended by skilled staff, and prevalence of IPV decreases with statistical significance especially in low-income economies. In addition, private sector fund are the only source of aid that had a stronger impact on reducing adolescent fertility rate in both low-income and lower-middle-income economies than ODA. Despite the fact that most of the foreign aid is disbursed to HIV/AIDS projects, HIV prevalence was the only indicator that actually presented opposite direction. In other words, percentage of HIV infections actually increased when foreign aid is disbursed. One of the main reasons behind this result is that there is not enough variance in the percentage of HIV infections within countries.

Conclusion: Although results reveal that effectiveness of foreign aid does show statistical significance in maternal mortality ratio, adolescent fertility rate, births attended by skilled staff, contraceptive prevalence, and IPV prevalence, actual numbers confirm to have a very minor impact. For example, the strongest impact of foreign aid was in the area of contraceptive prevalence on a global level (1% increase in the amount of ODA disbursed to contraception related projects, contraceptive prevalence increased by 0.213% without years lagged (years fixed), and by 0.081% with years lagged (years fixed)). The weakest impact of foreign aid was in the area of adolescent fertility on a global level (1% increase in total amount of ODA to population polices and reproductive health programs, adolescent fertility rate decreased by 0.013% without years fixed and by 0.008% with years fixed when years are not lagged). Furthermore, foreign aid was mostly effective when lagged by one or two years, indicating that effectiveness of foreign aid takes place at least one year after disbursements are made. In short, this study points out that SRHR is crucial in achieving human capabilities and value of life of all individuals but low and middle-income countries face strong financial challenges in improving their SRHR outcomes. As foreign aid shows statistical significance in improving certain SRHR outcomes, this study suggests that foreign aid is one of the many factors that can foster long term human development in resource poor low and middle-income countries.

배경 및 목적: 성생식보건 및 권리 (Sexual and reproductive health and rights, SRHR)의 달성은 국제보건사회의 도전과제 중 하나이다. SRHR 관련 전세계 질병부담율의 현황을 살펴보면 약 43억명의 사람들이 성생식보건 서비스를 이용하지 못하고 있으며, 약 3천만명 이상의 여성이 의료시설에서 출산을 하지 못하고, 2억명 이상의 여성이 현대적인 피임도구를 사용하고 있지 못하고 있다 (Starr et al., 2018). SRHR에 관한 논의는 1970년대부터 이루어지고 있는데, 26년 전인 1994년 국제인구개발회의 (International Conference on Population and Development, ICPD)때부터 본격적으로 논의가 되었다고 볼 수 있다. 당시 성생식 이슈가 경제적인 이슈가 아닌 보건학적 그리고 인권의 이슈로 대두가 되며, 성생식보건 서비스를 접근하기 위해서 인권기반이여야 한다는 점이 강조되고 있다. 더불어, 2019년에는 1994 ICPD의 이행을 점검하기 위해 ICPD25 회의가 나이로비에서 개최되었으며, ICDP의 주요 목적인 예방 가능한 모성 사망률 감소, 가족계획에 관한 미충족 욕구 감소, 젠더기반폭력과 여성 및 소녀에 대한 유해한 관습감소를 달성하기 위해 국제 재정 지원이 매우 필요하다는 점이 논의되었다. 또한, SRHR의 구성요소는 새천년개발목표(MDGs) 그리고 지속가능한개발목표(SDGs)의 일부로 포함되어 있다. 하지만 SRHR의 중요성과 SRHR 달성을 위한 국제사회의 지속적인 노력에도 불구하고 SRHR을 개선하기 위한 자금조달은 매우 제한되어 있는 상황이다. 따라서, 본 연구는 해외원조가 SRHR 관련 건강지표 개선에 긍정적인 영향을 미치는지를 확인하기 위해 이 둘의 관계를 살펴보고자 한다.

방법: 해외원조가 SRHR 지표 개선에 효과가 있는지 살펴보기 위해 본 연구는 2002년부터 2017년까지 132개의 저개발도상국 대상으로 국가수준의 패널 데이터를 구축하여 회귀분석을 수행했다. SRHR관련 건강 지표는 모성 사망률, 청소년 출산율, 출산 시 의료인이 상주하는 비율, 여성 피임율, HIV 감염 비율과 친밀한 관계에서의 폭력 (intimate partner violence, IPV)를 살펴보았다. 해외원조는 인구정책 및 성생식보건 분야에 투입되는 공적개발원조와 게이츠재단과 같은 민간부문 원조를 살펴보았다. 통제변수로는 교육수준, 도시화 수준 그리고 인구 1,000명당 의사 수를 선정하였다.

결과: 기술 분석에 따르면 2002년부터 2017년까지 해외원조의 총액은 꾸준히 증가하고 있다. 공적개발원조 같은 경우 대부분의 비중이 사회기반 시설 및 서비스 부문에 제공되고 있으며, 이 중 일반 보건, 인구정책 및 성생식보건과 식수위생인 건강관련 프로젝트에 투입되고 있다. 또한, 대부분의 원조가 성병 및 HIV에 지출되고 있지만 성생식보건과 가족계획 분야에 투입되는 비율은 꾸준히 증가하고 있는 추세다. 고정효과 회귀분석에 따르면, 해외원조는 미미한 수준으로 SRHR에 긍정적인 영향을 미치고 있다. 전세계 수준으로 살펴보면, 공적개발원조는 1년 또는 2년 후에 효과를 보여주고 있으며, SRHR 지표 개선에 효과를 보여주는 유일한 해외원조이다. 공적개발원조는 모성 사망률, 출산 시 의료인 상주 비율, 여성의 피임도구 사용률, 친밀한 관계에서의 폭력에서 효과적이지만, 민간부분 원조는 어느 지표에도 효과를 나타내지 않는다. 결과를 소득 수준별로 분류하면, 해외원조는 저소득 및 중저소득 국가에서 제일 효과적이다. 저소득 국가에서는 모성사망률과 출산시 의료인 상주 비율이 통계적으로 유의미하게 감소하였고, 친밀한 관계에서의 폭력 또한 감소하였다. 더불어, 대부분의 해외원조가 HIV/AIDS 프로그램에 지출되고 있음에 불구하고 HIV 감염률은 실제로 반대 방향을 제시한 유일한 지표였다. 즉, 해외원조가 지출될 때 실제로 HIV 감염률이 증가하는 것으로 보여지나 이 결과는 국가 내 새로운 HIV 감염률이 충분히 분산되지 않았다고 볼 수 있다.

결론: 결론적으로 해외원조의 효과는 모성 사망률, 청소년 출산율, 출산 시 의료인 상주 비율, 피임도구 사용률, 친밀한 관계에서의 폭력 부분에서 통계적으로 유의미한 결과를 나타냈지만 실제 수치는 매우 작은 영향을 미치는 것으로 확인되었다. 예를 들어, 해외원조가 가장 큰 영향을 준 SRHR 관련 영역은 15세부터 49세 여성의 피임도구 사용률 있었는데, 이는 피임관련 프로그램에 지출되는 ODA 금액이 1% 증가할 경우, 피임도구 사용률이 0.213% 증가한 점을 확인할 수 있다. 또한, 해외원조가 가장 약한 영향을 준 영역은 청소년 출산율이며, 인구정책 및 성생식건강 프로그램에 대한 ODA가 1% 증가할 경우 청소년 피임율은 0.008%만 감소하였다. 또한, 민간부문 원조는 글로벌 수준에서 분석하였을 때 SRHR 지표에 통계적으로 유의미한 영향을 미치지 않았으나, 분석을 소득 수준으로 분리했을 때 민간 부문 원조는 주로 저소득 및 중저소득 국가의 모성사망률과 청소년 출산율 감소에 효과적인것으로 확인되었다. 더불어, 해외원조가 지급된 후 최소 1년이 지나야 효과가 나타난다는 점을 확인할 수 있었다. 본 연구에서는 성생식보건 및 권리가 각 개인의 의미있는 삶을 살기 위한 필요 요소이며, 해외원조가 경제적 자원이 부족한 개발도상국의 장기적인 성생식보건 및 권리의 달성을 촉진 할 수 있는 수 많은 요소 중 하나임 확인 할 수 있었다.