Comparison of Effect and Contrast Spreading in Tranforaminal Epidural Injection Using the Retrodiscal Versus Subpedicular Approach: A Prospective, Randomized Trial

Abstract

초록

연구 배경: 요추부 경추간공 경막외강 스테로이드 주사는 요추부 추간판 탈출증 및 척추관협착증으로 인한 요부 축성 통증 및 방사통을 효과적으로 감소시킨다. 이때 약물이 목표지점으로 정확하게 도달하는 것이 통증을 감소시키고 부작용을 줄이는데 있어 매우 중요하다. 본 연구는 기존의 척추경하 접근법과, 디스크후방 접근법을 비교하여 새로운 분류 기준을 사용해 조영제의 확산 양상을 분석하고 합병증을 평가하였다. 또한 질환의 심각성이 조영제 확산 양상에 영향을 주는지 함께 조사하였다. 연구 방법: 본 연구는 요추 4/5번 레벨의 디스크탈출 및 척추관협착증 질환을 진단받고 경추간공 경막외강 스테로이드 주사를 시행받는 환자를 무작위로 두 군으로 배정하여 각각 척추경하 접근법 및 디스크후방 접근법으로 받게 하였다. 시각통증점수를 이용한 통증 감소 및 혈관 및 디스크내 주입의 부작용을 분석하였다. 조영제의 확산 양상은 0.5mL 부터 0.5mL씩 증가시켜 3mL를 주입할때까지 매번 촬영하여 본 연구에서 새로 정의한 분류에 따라 4개의 단계로 구분하였다. 연구 결과: 두군 모두에서 시술 2주와 4주후 유의한 통증 감소가 있었으나 (P값<0.01), 두 군간의 유의한 차이는 없었다. 척추경하 접근법과 디스크후방 접근법의 비교 분석에서는, 1.5mL의 조영제 주입시 디스크후방 접근법 군(17.2%)에서 척추경하 접근법 군(8.2%)보다 유의하게 많은 환자에서 3등급 조영제 확산을 보였다. 하위그룹 분석에서는, 디스크후방 접근법군에서 더 우세한 조영제 확산 양상(3등급 또는 4등급)이 심한 중심부 척추관협착증에서 1.5-, 2-, 그리고 2.5mL 주입시에 (P값=0.02, 0.03, 0.04), 또한 심한 추간공 척추관협착증에서 1.5-와 2mL 주입시에 (P값=0.01, 0.02) 관찰되었다. 결론: 경추간공 경막외강 스테로이드 주입술의 디스크후방 접근법에서 기존의 척추경하 접근법에 비해 특히 심한 중심관 또는 추간공 척추관협착증 환자에서 더 우수한 조영제 확산 양상을 관찰할 수 있었다. 디스크후방 접근법은 심한 중심관 또는 추간공 척추협착증 환자의 경우 단기 추적 관찰 측면에서 더 유리할 수 있으나, 장기적인 통증 감소 효과 및 더 적은 약용량에서의 효과는 입증되지 않았다. ------------------------------------- 주요어: 조영제, 경막외강, 경막외강주사, 방사통, 추간판탈출증, 척추관협착증 학번: 2019-30048

Abstract

Comparison of Effect and Contrast Spreading in Tranforaminal Epidural Injection Using the Retrodiscal Versus Subpedicular Approach: A Prospective, Randomized Trial

Hyun Seung Jin Anesthesiology and Pain Medicine The Graduate School Seoul National University

Background: Lumbar transforaminal epidural injection (TFEI) effectively decreases low back pain and radicular pain in herniated intervertebral disc (HIVD) and spinal stenosis (SS). The precise delivery of drugs to the target is important for pain control and minimizing complications. Objectives: We aimed to evaluate the efficacy and complications of the subpedicular (SP) and retrodiscal (RD) approaches by analysis of contrast spread patterns into the pathologic target on the basis of a newly established specific criterion. We also investigated whether the severity of patients spinal disease influenced this pattern. Study design: A prospective, randomized, observational study. Setting: Interventional pain management center at a university-affiliated hospital Methods: Among patients who showed lumbar spinal stenosis or HIVD at the L4/5 level, participants were randomly assigned to undergo TFEI with the SP approach (SP group) or RD approach (RD group). Pain relief in terms of the visual analogue scale (VAS) score and complications such as intravascular or intradiscal uptake were also analyzed. The contrast image was analyzed as the contrast media was injected, starting from 0.5 mL up to 3.0 mL. The spread patterns of contrast media were graded into four categories, which were newly defined in this study. Results: Both groups demonstrated a significant decrease in pain relief (P-value < 0.01) at 2 and 4 weeks after the procedures, but no significant difference was found between the 2 groups. In the intergroup analysis between the RD and SP groups, with a 1.5-mL contrast media injection, more patients in the RD group (17.2%) showed a grade 3 spread than those in the SP group (8.2%). In the subgroup analysis, the RD group showed superior spread (more grade 3 and 4) with 1.5-, 2-, and 2.5-mL contrast media injections (P-values = 0.02, 0.03, and 0.04) in severe central stenosis, and 1.5- and 2-mL contrast media injections (P-values = 0.01, 0.02) in severe foraminal stenosis. Limitations: The follow-up period was only 4 weeks after TFESI, and higher contrast injection was used for procedures. Conclusions: The RD approach for TFEI showed a better contrast spreading pattern than the SP approach, especially in patients with severe central and foraminal spinal stenosis. The RD approach might be more beneficial for patients with severe central and foraminal spinal stenosis in the short-term follow-up. Keywords: Contrast media, epidural injection, epidural space, intervertebral disc herniation, radiating pain, spinal stenosis Student Number: 2019-30048