신규 진단 당뇨병 환자의 주이용의료기관 유형 및 소진료권 접근성이 의료이용 지속성, 약물복용 순응도,당뇨병 합병증 검사 수검 및 심뇌혈관질환 위험도에 미치는 영향

Abstract

당뇨병은 합병증과 장애의 위험도를 생활습관 교정, 적절한 약물 치료관리, 합병증 조기발견 및 치료를 통해 효과적으로 감소시킬 수 있다는 근거들이 제시된 질환이다. 당뇨병 치료 및 관리에 있어 일차의료의 역할이 강조되는 가운데, 효과적인 보건의료체계 정립을 위한 근거가 제시가 필요하다. 본 연구는 국민건강보험공단 코호트 데이터를 활용하여 2014년 신규 진단 당뇨병 환자의 주이용 의료기관(Most Frequent Provider, MFP)의 의료기관 유형 및 접근성이 의료이용과 건강결과에 미치는 영향을 분석한 결과이다. 2014년 40세 이상 당뇨병(E11-E14)으로 주 상병 진단 및 관련 약제 처방을 동시에 처방 받은 신규 진단 당뇨병 환자 179,078명을 대상자로 선정하였다. 이 중 민감도 분석을 위해 2012-13년 건강검진 수검 및 건강행태 자료를 갖고 있는 103,923명을 추출하였다. 신규 진단 당뇨병 환자의 MFP의 의료기관 유형, 환자 거주지와 MFP 소재지의 소진료권 일치 여부에 따른 의료이용 지속성(2015-2016년), 약물복용 순응도(2015-2016년), 당뇨병 합병증 검사 수검률(2015년, 2019년), 심뇌혈관질환 위험도(2015-2019년) 분석을 진행하였다 MFP의 의료기관 유형 및 MFP 소재지와 환자 거주지 소진료권 일치 여부와 높은 외래 지속성 (Usual Provider Continuity, UPC > 0.8), 높은 약물복용 순응도 (Medication Possession Ratio, MPR >0.8), 당뇨병 합병증검사 수검률은 각각 명목 척도로서 카이 제곱 검정을 수행하였고, MFP의 의료기관 유형 및 MFP 소재지와 환자 거주지 소진료권 일치 여부와 높은 의료이용지속성, 높은 약물복용 순응도, 당뇨병 합병증검사 수검률이 카이 제곱검정 및 로지스틱 회귀분석을 산출하였다. MFP의 유형 및 소진료권 일치 여부와 심뇌혈관질환 위험도는 다변량 콕스 분석을 통해 산출하였다. 신규 진단 당뇨병환자의 외래 의료이용지속성에서 일차의료 적합질환에서는 환자의 MFP 유형이 기능적 일차의료 의원인 경우보다 MFP가 그 외 모든 의료기관 유형의 경우 통계적으로 유의하게 의료이용 지속성이 더 낮았다 (aOR(UPC>0.8); 0.28배 (경계성 혹은 특성화 의원), 0.72배 (병원 급 이상), 0.72배(기타 의료기관)). 전체 질환에서는 환자의 MFP가 병원 급 이상인 경우보다 MFP가 기능적 일차의료 의원인 경우 통계적으로 유의하게 더 낮지 않았다 (aOR(UPC>0.8); 0.99배, 95%CI (0.97-1.03)). 약물복용 순응도 에서는 환자의 MFP 유형이 기능적 일차의료의원인 경우보다 MFP가 그 외 모든 의료기관 유형의 경우 통계적으로 유의하게 당뇨병 약물복용 순응도가 더 낮았다 (aOR(MPR>0.8); 0.58배 (경계성 혹은 특성화 의원), 0.79배 (병원급 이상), 0.75(기타 의료기관)). 신규 진단 당뇨병 환자의 MFP 유형이기능적 일차의료 의원일 때에 비해 경계성 혹은 특성화 의원 과 병원 급 이상이 MFP인 경우 미세 알부민뇨 및 안저 검사 검사 수검률이 더 높았다 (aOR, 미세 알부민뇨 검사; 1.12배 (경계성 혹은 특성화 의원), 2.37배 (병원급 이상), 안저검사; 1.47배 (경계성 혹은 특성화 의원), 1.54배 (병원급 이상)). 당뇨병 합병증 세 가지 검사 중 당화혈색소 검사는 MFP가 기능적 일차의료 의원인 경우보다, 경계성 의원 혹은 특성화 의원인 경우 검사 수검률이 더 낮았고 (aOR; 0.72배), 병원 급 이상에서는 더 높았다 (aOR; 1.47배). 그리고 2015년과 2019년을 비교 시 병원 급 의료기관보다 의원급 의료기관에서 당뇨병 합병증 검사 수검률이 개선되었다. 신규 진단 당뇨병 환자의 MFP 유형이 기능적 일차의료 의원인 경우 경계성 혹은 특성화 의원 과 병원 급 이상의 경우보다 5년간 심뇌혈관질환 위험도가 더 높지 않았다(aHR ; 1.08배 (경계성 혹은 특성화 의원), 1.51배 (병원 급 이상)). 신규 진단 당뇨병 환자 MFP 소재지와 환자 거주지와의 접근성에 따른 소진료권 외래 의료이용 지속성, 약물복용 순응도, 당뇨병 합병증 검사 수검 및 심뇌혈관질환발생위험도를 비교 분석하였다. 신규 진단 당뇨병 환자의 MFP 소재지와 환자 거주지 기준 소진료권이 일치 시 불일치보다 전체질환 및 일차의료적합질환외래에 대한 의료이용지속성이 통계적으로 유의하게 더 높았다 (aOR(UPC>0.8); 1.20배(전체질환), 1.33배(일차의료적합질환)), 신규 진단 당뇨병 환자의 MFP 소재지와 환자 거주지 기준 소진료권이 일치시, 불일치보다 약물복용순응도가 더 높았다(aOR(MPR>0.8); 1.11배). 신규 진단 당뇨병 환자의 MFP 소재지와 환자 거주지의 소진료권이 일치시, 불일치 보다 심뇌혈관질환위험도가 더 높지 않았다(aHR; 0.90 배). 그리고 당뇨병 합병증 검사 수검률은 전반적으로 환자의 MFP 소재지와 환자 거주지 기준 소진료권이 일치시, 불일치 보다 더 낮은 경향성을 보였다. 신규 진단 당뇨병 환자의 MFP 소재지와 환자 거주지의 소진료권이 일치 하면서 동시에 MFP 유형이 기능적 일차의료 의원일 때, 그 이외의 경우와 외래 의료이용 지속성, 당뇨병 약물복용 순응도, 당뇨병 합병증 검사 수검 심뇌혈관질환발생위험도를 비교 분석하였다. 의원 급 의료기관 중에서는 환자의 MFP 소재지와 거주지의 소진료권이 일치 하면서 동시에 MFP 유형이 기능적 일차의료 의원일 때 그 이외의 경우보다 전체질환의 외래 의료이용지속성이 더 높다고 할 수 있다. 일차의료적합질환의 경우에서 환자의 MFP 소재지와 거주지의 소진료권이 일치 하면서 동시에 MFP 유형이 기능적 일차의료 의원인 경우가 신규 진단 당뇨병 환자들의 일차의료적합질환 외래 의료이용지속성이 가장 높았다. 약물복용 순응도에서는 환자의 MFP 소재지와 거주지의 소진료권이 일치 하면서 동시에 MFP 유형이 기능적 일차의료 의원인 경우가 약물복용 순응도가 가장 높았으며, 소진료권이 일치 하면서 동시에 MFP 유형이 경계성 의원 혹은 특성화 의원 인 경우에 약물복용 순응도가 가장 낮았다. 당뇨병 합병증 검사 수검에서 의원 급 의료기관 중에서는 환자의 MFP 소재지와 거주지의 소진료권이 일치하면서 MFP 유형이 기능적 일차의료 의원이 MFP일 때보다, 그 이외의 경우가 당화혈색소 검사 수검률이 더 낮았으며, 미세 알부민뇨 및 안저 검사를 수검률이 더 높았다. 그리고 소진료권이 일치하면서 동시에 병원급 이상 일 때 당화혈색소 검사, 미세 알부민뇨 및 안저 검사 수검률이 가장 높았다. 2015년과 2019년 당뇨병 합병증 검사 수검률의 변화에서 병원 급 보다 의원 급 의료기관에서 보다 더 개선되었다. 심뇌혈관질환위험도에서는 소진료권이 일치하면서 동시에 MFP 유형이 기능적 일차의료 의원인 경우가 소진료권이 일치하면서 MFP가 경계성 의원 혹은 특성화 의원 및 병원 급 이상인 경우보다 심뇌혈관질환위험도가 더 높지 않았다. 이 연구는 당뇨병 치료 및 관리의 효과적인 의료이용 체계 정립을 위하여 일차의료기관 중심의 지속적인 질환 관리가 중요하다는 점을 상기시키고, 주치의제도 도입과 같이 만성질환의 효과적인 치료 및 관리를 위한 제도 설계 시 고려해야 할 요인에 대한 근거를 제공 해 줄 수 있을 것이다.

This is the study to investigate the impact of medical institution types and accessibility of most frequent provider on medical use and cardiovascular disease risk among newly-diagnosed diabetes. This population-based, retrospective cohort study was performed using the National Health Insurance Service of Korea. Men and women aged 40 years or more who were diagnosed Diabetes (E11-E14) and prescribed Diabetes medicine in 2014 without history of Diabetes or underlying cardiovascular disease were participants(n = 179,078). Additionally, for sensitivity analysis, 103,923 participants who underwent health screening examinations with additional information on health behaviors and health status were extracted. This data focused on the primary care to analyze the effect of most frequent provider on the continuity of care, medical adherence, quality of care for diabetes and cardiovascular risk among the newly diagnosed diabetes patients. We applied multivariable logistic regression to investigate the association between types and access of most frequent provider and Continuity of Care, MPR and Quality of care for diabetes. The adjusted odds ratios and 95% confidence intervals for good continuity of care (UPC 0.8 or more), high MPR (MPR 0.8 or more) and appropriate diabetes care (whether the tests (Hba1c, funduscopic examination and urine microalbuminuria) had been conducted) were calculated by multivariate logistic regression. The adjusted hazard ratios and 95% confidence intervals for cardiovascular disease during 2014–2019 were calculated by multivariate Cox proportional hazards regression. When performing multivariate analyses adjusted for age, sex, household income, and CCI. The additional covariates were from health screening examinations, which included smoking alcohol consumption, physical activity, body mass index, fasting glucose level, systolic blood pressure and total cholesterol level. The subjects were divided into based on the types and medical assess of Most Frequent Provider. For these attendances, we identified the provider for each patient, the most frequently visited medical institution by the subject. All participants were divided according to the 1) types and 2) access of most frequent provider during 2014. The group of patients who used gray-zone or specialized clinics, and hospitals as a most frequent provider had lower odds for having high continuity of care in frequent outpatient disease than patients who used functional primary clinic. The group of patients who used gray-zone or specialized clinics and hospitals as a most frequent provider had lower odds for having high medication compliance than patients who used functional primary clinic (aOR; 0.58(gray-zone or specialized clinics) vs. 0.79(hospitals)). The group of patients who used gray-zone or specialized clinics and hospitals and as a most frequent provider had higher risk of cardiovascular events than the patients who used functional primary clinic (aHR; 1.08(gray-zone or specialized clinics) vs. 1.51(hospitals). And the group of patients who used gray-zone or specialized clinics and hospitals as a most frequent provider had higher odds for having high-quality of care for diabetes than patients who used functional primary clinic. However, in the case of the Hba1c test, the group of patients who used gray-zone or specialized clinics and hospitals and as a most frequent provider had lower odds for having high-quality of care than the patients who used functional primary clinic. The subjects were also divided into based on the medical assessment to the MFP. Compared to the participants with the lower assess to the MFP (located in the outside of the small area), those with the higher accessibility (located in the inside of the small area) had high continuity of care, high medication compliance and lower risk for CVD than the other groups. In the case of quality of care for diabetes, compared to the participants with the lower accessibility to the, those with the higher accessibility had lower quality of care for diabetes than the other groups. The types of most frequent provider analysis was conducted based on whether the small area matched or not, and were in line with main results. This study suggests that establishing a chronic disease management system centered around primary healthcare is crucial for effective medical utilization in the treatment and management of diabetes.