Impact of MDG campaign on maternal and under-five child mortality reduction

Abstract

연구 배경 MDG 4번 (1990년 대비 아동사망률의 2/3를 감소시키는 목표)과 MDG 5번 (1990년 대비 모성사망비의 3/4을 감소시키는 목표)의 기준연도는 1990년이다. 본 연구에서는 기존 연구와 달리 1990년 대신 새천년정상선언이 있던 해인 2000년을 기준으로 하여, 그 이후의 변화를 관찰하고 또한 그 이전의 변화와 비교하였다. 단순히 'MDG 4, MDG 5의 성과진전도' 만을 위주로 분석하던 기존의 MDG 연구경향도, 2010년 이후부터 일각에서 이와 관련한 비판이 제기되면서 작게나마 일부 변화가 있었다. 2013년 이후의 보고서 (Countdown 그룹의 보고서, UN MDG 보고서 등)에서는 2000년 이후의 평균연간감소속도를 분리하기 시작했다. 그러나 기존 연구는 새천년 정상 선언 이후 속도가 빨라졌는지 그 여부만 보고 있을 뿐 통계적 분석이나, 과거 모델 (historical trend)을 바탕으로 한 사망률(비) 패턴 변화의 정도를 분석하지 않아 MDG 캠페인 이후에 발생한 변화의 크기를 알려주지 못하고 있다. 본 연구에서는 '전세계적인 MDG 캠페인이 아동사망률과 모성사망비 감소에 얼마나 영향을 끼쳤는가?'를 질문을 던지고 그 해답을 탐색한다.

전 세계적인 아동사망률을 추정한 연구는 블랙 등의 연구(2010)와 류 등의 연구(2012)가 대표적이다. 아동사망률이 관찰이 아닌 추정인 이유는 전 세계적으로 등록체계를 통해서 보고되는 아동사망의 비율이 매우 낮기 때문이다. 방대한 자료를 바탕으로 한 이 연구들은 5세 미만 아동사망수가 주요 10대 사인에 걸쳐서 지난 2000-2010년 간 모든 지역에서 감소했음을 보여주고 있다. 이와 같이 지금까지 MDG 4 또는 아동사망률 감소의 진전에 대한 연구들은 '5세 미만 아동사망률' 진전도에 지나치게 국한된 면이 있었다. 최근 설사와 폐렴의 성과를 다루고 있는 연구가 있었으나 이 연구 역시 설사와 폐렴의 상관성만을 다루는 데 그쳤다. 본 연구는 2000-2010년 간 5세 미만 아동사망률 감소가 10대 사인(기타 질환 포함 11대 사인) 별로 어떤 경향을 보여주었는지를 각 국가별로 분석한다. 기존 연구와 보고서는 사하라이남 아프리카 국가의 부진한 사망률 감소 진전도에 우려를 표명하고 있는데, 그 부진한 실적이 10대 사인 전체 질병에 걸쳐서 발생한 것인지, 그렇지 않다면 일부 질병에서의 빠른 진전이 다른 질병에서의 부진한 실적으로 인해서 가리워진 것은 아닌지 분석하는 것은 매우 중요한 의미를 갖는다. 또한 기존 연구는 5세 미만 아동사망률의 감소가 국가별, 대륙 별로 감소한 진전도에만 지나치게 치우친 나머지, 이 감소가 얼마나 효율적으로 발생했는지를 다루지 못하고 있다. 본 연구에서는 아동사망률의 감소가 질병부담이 많은 곳에서 더 빠르게 이루어졌는지, 또는 국가 별 질병부담과는 무관하게 진행되었는지를 관찰한다. 또한 개별 질병 별로 해당 질병으로 인한 아동사망률이 높은 곳에서 더 효과적으로 감소가 있었는지를 살피는 데 있다.

5세 미만 사망에 대한 기존 연구는 국가를 주로 지역단위로 분류하는 데 그쳤다. 같은 지역 내 원조를 받는 개발도상국 간에도 상당한 소득수준의 격차가 있음에도 불구하고 소득수준별로 5세 미만 사망의 진전도를 관찰하거나 나아가 이를 질병 별로 구분하여 관찰한 연구는 진행된 바가 없다. 본 연구는 질병 별 5세 미만 아동 사망의 진전도를 소득수준별로 분류하여 관찰하는 데 있다.

모자보건사업에 투입된 ODA 비용과 아동사망률 또는 모성사망비의 관계를 분석하여 ODA의 결정요소(targeting)를 탐구하는 기존 연구에 착안하여 이를 모자보건사업이 아닌 보건사업(OECD CRS 체계 분류상: 보건사업 및 인구생식보건사업 별도 분류) 전체로 확대하여 관찰하였다. 이는 말라리아, HIV, 설사, 폐렴 등 많은 전염성 질환이 아동 또는 가임기 여성을 넘어 인구 집단 전체에 관련된다는 데에 기인한다.

지난 2000-2010년 간 설사와 폐렴으로 인한 5세 미만 아동사망률은 상당한 감소를 보여주었다. 그럼에도 불구하고 이 두 질환은 여전히 5세 미만 아동사망의 주범이다. 설사와 폐렴으로 인해 발생하는 전 세계적인 아동사망의 문제를 다루기 위해 전문 그룹이 형성되기도 하고, 특히 2013년 이후 설사, 폐렴으로 인한 5세미만 사망감소를 위한 일련의 연구결과들이 본격적으로 나오고 있다. 설사와 폐렴은 공통의 위해 요소를 갖고 있고, 둘 다 생활환경과 밀접히 연관되어 있으며 취약계층에서 많이 발생하는 등 여러 가지 이유로 인해, 많은 연구에서 공통으로 다루고 있다. 특히 기존 연구에 의하면 설사 자체가 폐렴의 위해 요소가 된다. 본 연구는 설사 발생과 가장 밀접한 관계가 있는 식수와 위생 환경의 변화를 관찰한다.

본 연구는 1990년~2000년 그리고 2000년~2010년 식수 환경과 위생환경의 증가가 무분별하게 진행되었는지 또는 높은 수요를 갖는 지역에서 더 많은 증가가 있었는지를 파악한다. 또한 개발도상국 간에서도 소득수준에 따라 식수와 위생 환경이 얼마나 다른지를 파악하고, 이 차이가 지난 20년 간 좁혀졌는지를 추적한다. 지난 10년 간 식수와 위생분야에서 진행된 ODA가 식수, 위생이 더 필요한 곳에 더 많이 할당되었는지를 파악한다. 또한 식수위생 분야에 두당 ODA가 많은 국가에서 실제로 더 높은 식수 위생 범위가 증가했는지를 추적한다. 아동사망의 3분의 1 이상을 차지하는 주요 5개 국가와 설사와 폐렴으로 인한 아동사망의 75%를 차지하는 15개 국가, 그리고 카운트다운 국가를 중심으로 관찰한다. 또한 2000년 대비, 2010년 시점에 식수와 위생 범위의 증대가 예방한 신생아 사망의 수를 측정한다. 또한 2015년~2030년까지 식수, 위생 범위를 90%로 증가시킬 때 이 기간 동안 막을 수 있는 5세 미만 아동사망의 수를 예측한다.

연구 방법

MDG 캠페인 전후의 성과 비교 및 영향력 측정 본 연구는 단순히 연간감소속도를 분리하는 것을 넘어서, 1990년에서 2010년까지의 아동사망률과 모성사망비의 총 감소치 중, 2000년에서 2010년까지의 감소가 차지하는 비중에 대한 통계적 분석을 시도하였다. 즉 MDG 4, 5의 진전도 중 새천년 정상선언이 있고 나서 생긴 변화가 차지하는 비중을 측정하였다. 이 방법은 '1990년-2000년 동안 사망감소에 진전을 보이지 못한 국가에 유리한 측정' 이라는 비판이 있을 수 있음에 따라, 2000년도를 기준으로 한 '가상의 MDG 4, 5'를 본 연구만을 위해 설정하여 추가분석을 시도하였다. 또한 2000년에서 2010년 간의 평균연간감소속도가 1990년에서 2000년 간의 평균연간감소속도와 통계적으로 유의한 차이가 있는지를 분석하였다. 또한 MDG 캠페인이 영향력을 측정하기 위해 준실험적 연구를 실시하였다. 2000년과 2010년 간 MDG 캠페인이 아동사망률과 모성사망비 감소에 끼친 영향력을 분석하기 위해 무작위추출과 배정을 하는 것은 불가능하기 때문이다. 전 세계 아동사망과 모성사망 비중의 95%를 차지하고 있는 카운트다운 국가 (75개 Countdown countries 중 70개)를 대상으로 하였다. 이들 모든 국가에서 MDG 캠페인이 어떠한 형식으로든 영향을 끼쳤다고 간주하여 이들 국가에서 2010년 (모성사망비) 또는 2011년 (아동사망률) 실측치를 실험군 값으로 했다. 대조군은 가상으로 설정한 것으로서, 이들 국가의 아동사망률과 모성사망비의 패턴이 새천년 정상선언이 있기 전 10년 동안인 1990-2000년 간에 보여준 경향이 이후에도 지속되었을 때, 즉 과거추이(historical trend)를 근거로 하여 2010년의 모성사망비와 2011년의 아동사망률을 예측하였다. 대표적인 영향력분석 방법인 Difference-in-difference를 적용하여, 실험군에서 보인 변화 중에서 대조군이 보인 변화를 보정한 값을 MDG 캠페인이 끼친 영향력으로 간주하였다. 자연모델을 근거로 한 예측에는 SPSS 16을, 영향력분석에는 STATA 11을 활용하였다.

질병 별 MDG 4 성패여부 평가 및 효과성 측정 연구자료로 WHO의 세계보건통계를 활용하였다. 2000년과 2010년에 각 국가별로, 보고된 5세 미만 아동 사망원인의 비율(%)과 5세 미만 아동사망률을 활용하여 질병 별 5세 미만 아동사망률을 계산하였다. 이렇게 구한 두 시점의 질병 별 아동사망률을 바탕으로, 이미 활용되고 있는 공식에 의거하여 연간 평균 사망감소율을 질병 별로 도출하였다. MDG 4와 MDG 5를 달성하기 위해서는 연간 평균사망감소율이 각각 4.4%와 5.5% 이상이 되어야 하는데, 많은 연구에서 이 지표를 바탕으로 MDG 달성의 성패 여부를 진단하고 있다.

본 연구에서는 이 진단법을 질병 별 아동사망감소에 적용하였다. 기존 연구에서 활용되는 범주인 '정상 궤도', '불충분한 진전', '진전 없음'을 동일한 기준을 활용하여 적용하였다. 그러나 5세 미만 아동사망률을 10대 사인으로 세분화 시키자 기존 대륙 별 또는 전세계적 측정에서는 드러나지 않았던 '사망률의 증가' 패턴을 보이는 질병과 국가가 다수 발생했다. 따라서 본 연구는 이를 위해 위의 기존 범주에 '사망률 증가'라는 기준을 하나 더 추가하였다. 분석 대상 국가는 1990년 시점에서 5세 미만 아동사망률이 40 이상 (신생아 천명 당)을 보인 105개를 대상으로 하였다. 이는 기존 진단에서 아동사망률이 40 미만으로 줄어들었을 경우 연간감소속도와 상관없이 성공으로 간주하는 것을 참고하였다. 또한 Countdown 그룹에 속하는 70개 국가를 대상으로도 별도의 관찰을 진행하였다.

설사, 폐렴 등 전염성 질환에서 비전염성 신생아 질환이나 기타 질환에 비해 상당한 진전이 있었음은 이미 기존 연구를 통해서 입증되었다. 본 연구에서는 이들 전염성 질환의 감소가 5세 미만 사망률이 높은 국가에서 상대적으로 더 많이 발생했는지를 관찰하였다. 2000년과 2010년 시점에서 5세 미만 사망률에 따른 설사, 폐렴 및 주요 전염성질환이 차지하는 비중의 정도를 각기 구하였고, 10년 사이에 변화가 있었는지를 관찰하였다. 또한 개별 국가 별로 2010년 시점의 질병 별 아동사망률의 상대위험률을 관찰하였다. 아울러 소득수준별 아동사망률을 분석하였다. 10대 주요 사인 (기타 질환 포함 11개) 중 네 개 층위의 소득수준국가 모두에서 관찰되는 질병이 아닌 AIDS, 말라리아, 홍역은 분석에서 제외하고, 8대 질병 (diarrhoea, pneumonia, preterm birth complication, birth asphyxia, neonatal sepsis, congenital anomaly, other disease, injury)만을 대상으로 하였다. Random effects 모델과 Fixed effects 모델 간의 선정을 위해서는 Hausman 측정을 활용하였고, 기울기 변화의 통계적 유의성 측정을 위해서는 기울기 변화를 포함한 모델과 포함하지 않은 모형간의 우도비 (Likelihood ratio)를 활용하였다. STATA 11, SPSS 16을 활용하였다.

보건 (보건, 인구생식, 식수위생) 분야 ODA 추이 및 성과 보건, 인구생식, 식수위생 분야 ODA 규모는 OECD 통계사이트에서 자료를 추출하였고, 새천년 정상선언이 있고 난 다음해인 2001년부터 2010년까지의 자료를 참고하였다. 1990년~2010년 간 식수 및 위생 범위는 WHO의 세계보건통계를 참고하였다. ODA를 실제로 집행한 금액(disbursement)은 2001, 2002년 자료가 매우 부족하여 집행하기로 약속한 금액(commitment)을 활용하였다. 매년 두 당 ODA 규모를 계산하기 위해 ODA 금액을 각 국가 별 해당 연도의 총 인구수로 나누었으며, 국가별 연간 인구수는 UNICEF의 인구통계를 활용하였다. 두당 ODA 액수는 편차가 심하여 각 국가를 인구규모에 따라 다섯 개 그룹으로 분류하였다. 개발도상국의 소득수준 별 분류는 OECD 분류방식에 따라 LDCs (Least Developed Countries, other Low Income Countries 포함), LMICs (Lower Middle Income Countries), UMICs (Upper Middle Income Countries), MADCs (More Advanced Developing Countries)로 분류하였다. 본 연구에서 식수위생의 수요는 비교 시점에서의 식수 또는 위생의 범위 (coverage)를 의미한다. 2000년에서 2010년 사이 식수위생 범위의 증가가 더 높은 수요를 갖는 국가에서 더 빠르게 진행되었는지를 보기 위해, 2000년 시점의 수요를 독립변수로 하고 이후 10년 간 진행된 식수 또는 위생 범위의 증가를 종속 변수로 하였다. 또한 식수 위생의 두당 ODA 규모가 2000년 시점의 수요에 비례해서 수행되었는지를 분석하였다. 소득수준 별로 1990, 2000, 2010년 시점에 식수위생 범위 격차의 정도를 분석하고 매 10년 사이에 이러한 차이가 좁혀졌는지를 기울기 변화의 통계적 유의성을 통하여 검증하였다. 2015-2030년 간 식수 및 위생 범위 증가로 예방할 수 있는 5세 미만 아동 사망의 수를 LiST 를 활용하여 예측하였다. 2000-2010년 간 식수 및 위생 범위 증대가 예방한 신생아 사망의 수는 LiST 프로그램이 나오기 이전에 활용하던 공식으로 분석하였다.

주요 발견 MDG 캠페인 전후 비교 및 영향력 MDG 캠페인 전후 비교 결과는 사하라이남 아프리카 국가들의 약진이었다. 지역 별로 보면 새천년 정상선언이 있기 전 10년과 있고 나서의 10년 간 가장 큰 변화를 보인 곳이 사하라 이남 아프리카 지역이었다. 이 지역은 이상의 세 가지 측정방식 모두에서 모두 통계적 유의성을 보였으며, 다른 지역과는 매우 현격한 차이를 보였다. 세 측정 방식 모두에서 일관되게 통계적 유의성을 보인 지역은 사하라 이남 아프리카 지역이 유일했다. 국가 별로 보았을 때도 2000년 새천년 정상선언 이후 비약적인 성과를 보인 국가의 상당수가 사하라 이남 아프리카 지역 소재 국가였다. MDG 캠페인의 영향력 역시 사하라 이남 국가에서 가장 크게 나타났다. 개별 국가로 보았을 때에도, 사하라 이남 국가들에서 MDG 캠페인은 가장 큰 영향력을 행사하였다. 특히 사하라 이남 국가들에서 사망률 패턴의 반전을 보인 국가가 많이 나타났다. 즉 이들 국가에서 MDG 캠페인 이전에 사망률이 증가하던 것이, 캠페인 기간에 감소패턴으로 전환하였다.

질병 별 사망률 감소 지난 2000에서 2010년 간 전 세계적으로 5세 미만 아동사망률이 증가한 나라는 오직 하이티 1개에 불과하였다. 그러나 이를 질병 별로 분류했을 때는 매우 다른 양상이 나타났다. 많은 국가에서 질병 별 5세 미만 아동사망률이 증가패턴을 보였다. 사하라 이남 아프리카에서는 매우 특이한 양상이 나타났다. AIDS, 홍역에서 압도적인 진전이 있었던 반면 신생아 질환, 기타 질환, 사고 등에서 많은 국가가 오히려 아동사망률에서 증가 추세를 보였다. 주요 전염성 질환 (AIDS, 말라리아, 홍역, 폐렴, 설사)을 모두 통합하여 분석한 결과 5세 미만 아동사망률이 높은 국가에서 이들 군에서 통계적으로 더 높은 감소가 있었다. 2000년에 비해서 2010년에, 5세 미만 아동사망률이 높은 국가에서 차지하는 전염성 질환의 비중이 상대적으로 작아진 것이다. 이는 지난 10년 동안 전염성질환 감소가 상대적으로 전염성질환의 비중이 더 높은 국가에서 효과적으로 발생했음을 보여준다. 그러나 폐렴의 경우 이러한 결과를 보여주지 않았다. 폐렴의 경우 2010년 시점에, 5세 미만 아동사망률이 높은 국가와 낮은 국가에서 폐렴의 상대적 비중 격차가 2000년과 차이가 없었다. 이는 폐렴으로 인한 아동사망률의 감소가 지난 10년 간, 폐렴의 비중이 높은 곳에서 더 효과적으로 진행되지 못했음을 보여준다. 전 세계적으로 진행된 아동사망률 감소에도 불구하고 2000년 대비 2010년의 상대적 아동사망의 상대위험률이 통계적으로 유의하게 감소한 경우는 홍역을 제외하면 매우 일부에 불과했다. 통계적으로 유의한 감소를 보인 상당수의 국가는 사하라 이남 아프리카 국가였다.

전염성 질환에서는 모두 뚜렷하게 해당 질환에 따른 사망률이 높은 곳에서 더 많은 사망률 감소가 있었음을 보여주었다. 이러한 현상이 가장 크게 나타난 질병은 AIDS 였다. 일부 신생아 질환에서도 이러한 경향이 나타났으나 상대적으로 매우 낮은 결정계수를 보였다. 주목할 만 한 것은, 8대 질환의 아동사망률 모두 일관적으로 뚜렷한 소득수준 별 사망률 차이가 있었고, 또한 모두 동일하게 빈곤국가에 부정적인 지표를 보였다. 그리고 이러한 소득수준 별 차이는 지난 10년 간 설사를 제외하고는 줄어들지 않았다.

ODA 추이 및 성과 ODA 추이를 보면 보건(Health) 사업에서는 ODA 총액을 기준으로 했을 때와 두당 ODA를 기준으로 했을 때 상위 수원국이 매우 달랐으나, 인구생식(Population & Reproductive Health) 사업에서는 두 기준 모두에서 사하라 이남 국가들이 상위를 차지했다. 인구생식분야 두당 ODA에서 상위 수원국 20위권 중 19개 국이 사하라 이남 아프리카 국가였다.

1990년~2010년 간 위생범위의 증대는 수요가 높은 곳과 전혀 관계 없이 매우 무분별하게 진행되었다. 식수의 경우 수요가 높은 곳에서 더 높은 범위 증대가 있었다. 2000-2010년 간 식수위생 분야의 ODA는 위생 수요와는 전혀 관계없이 진행되었으며 식수 수요와는 아주 미미한 관계가 있었다. 식수위생 분야의 ODA 규모와 각 국가에서 보여준 식수위생 범위의 증대와는 관련이 없는 것으로 나타났다. 식수와 위생 범위 증가의 관계는 다소 유의하였으나 그 정도가 매우 약했다. 식수 및 위생 범위는 개발도상국 간에서도 소득 수준에 따라 뚜렷한 차이가 있었으며 이러한 차이는 지난 20년 간 개선되지 않았다. 소득 수준이 낮을 수록 식수 및 위생 범위 모두 낮았으며 지난 20년 간 이들 범위는 낮은 소득수준의 국가에서 더 높은 증가를 보이지는 않았다. 2015년에서 2030년까지 단지 위생 범위를 90% 증가시키는 것 만으로도 백 30만 명의 아동 사망을 예방할 수 있다.

해석

MDG 4, 5 성과에 대한 거의 모든 연구나 보고서에서 사하라 이남 아프리카 국가의 부진을 지적하고 있다. 물론 이는 이 지역에 더 많은 원조가 필요함을 역설하기 위한 것이 주 목적이다. 또한 전 세계적인 아동과 모성 사망 중 사하라 이남 아프리카 지역이 차지하는 비중으로 보면, 이 지역의 중요성을 강조하지 않을 수가 없다. 절대적 수치 만을 놓고 보았을 때 사하라 이남 아프리카 지역 국가들의 아동사망률, 모성사망비는 여전히 매우 높은 것도 사실이기 때문이다. 그러나 새천년 정상선언이 있고 나서 이 지역에 대단한 성과가 있었다는 것 또한 사실이다. 사하라 이남 아프리카 국가들에서 보여준 압도적인 성과는, 이 지역이 가진 심각한 아동사망률과 모성사망비 부담만큼이나 의미하는 바가 매우 크다. 사하라 이남 아프리카의 질병부담만을 바탕으로 한 지나친 호소는 이들이 지난 기간 동안 보여준 성과를 오히려 가리우고, 이 지역 원조에 대한 비관주의를 키우고, 원조피로효과만을 증대시킬 뿐이다.

각 국가는 실험군 또는 대조군에 속한 한 개체에 불과하기 때문에 통계적 분석은 지역별로만 가능하였다. 국가별로는 실험군과 대조군 값의 차이만을 측정하였다. 통계분석 결과 MDG 캠페인의 영향력에 대한 통계적 유의성은 어느 대륙에서도 나타나지 않았다. 그러나 이것을 MDG 캠페인이 영향력을 발휘하지 않은 것으로 해석할 수는 없다. MDG 캠페인은 본 분석의 효과측정 시점인 2010년, 2011년 이후에도 지속 중이며 2015년 이후에도 지속될 것이기 때문이다. 또한 각 국가를 하나의 개체로만 보았기 때문에 샘플 수가 작았고, 이것이 낮은 통계적 유의성을 초래한 것으로 추정된다. 주목할 만 한 것은 사하라 이남 국가의 경우 그 결과가 통계적 유의성에 매우 가까워지고 있다는 것이다. 최근의 자료를 바탕으로 측정할 경우 그 통계적 유의성이 뚜렷이 나타날 가능성이 있다고 추정한다. 본 연구는 Countdown 그룹의 연구와 비교하기 위해 이들 그룹의 가장 최근 연구와 동일한 자료인 2010년 모성사망비, 2011년 아동사망률을 활용하였다. 요컨대 MDG 캠페인 기간 중에 사하라 이남 아프리카 국가들은 다른 지역에 비해 놀라운 성과를 보여주었고, 이 성과는 '아프리카의 높은 사망률 수치'에 가려지지 않고 분명하게 국제사회에 전파되어야 한다. MDG 캠페인을 어디까지로 정의할 것인지의 문제, 각 국가는 경제적 부침과 재난상황 등 서로 다른 맥락에 놓여있다는 문제 등을 고려하지 않으면, 본 연구와 같은 분석은 너무 무모하지 않느냐는 비판이 제기될 수 있다. 그러나 경제적 부침이 사망률과 관계가 없다는 기존 연구, 재난상황을 겪은 예외적인 나라들은 일부 소수에 불과한 사실, 영향력을 기대하지 않거나 측정하지 않은 채 어떤 캠페인이나 사업을 실시하는 것이야말로 더 무모한 것일 수 있다는 판단이 본 연구의 당위성에 힘을 실어준다. 또한 비용 효과적인 예방 또는 치료사업이 특정 기간 동안 예방할 수 있는 국가별, 대륙 별 그리고 전 세계적인 아동 또는 신생아 사망 수에 대한 많은 기존 연구들 역시 경제적 부침이나 재난상황 등은 반영하지 못하고 있다. 이는 분석결과가 갖는 의미가 연구의 한계에 우선하기 때문인 것으로 추정할 수 있다.

그 동안 5세 미만 아동사망률 감소의 진전은 거의 모든 국가에서 있었다. 그러나 같은 국가 내에서도 질병 별로 사망 감소의 패턴은 매우 다르게 나타났다. 사하라 이남 국가에서 5세 미만 아동사망률의 진전을 질병 별로 구분해보면 AIDS 및 홍역 분야에서의 상당한 진전이 신생아 질환, 기타 질환, 사고 등에서의 퇴보와 혼재되어 있다. 사하라 이남 아프리카 국가는 전염성 질환에서뿐만 아니라 이들 신생아 전염성 질환 등에 있어서도 상당한 비중을 차지하여 이중 부담을 떠안고 있는 대륙이다. 사하라 이남에서 보여준 AIDS, 홍역 등에서의 높은 성과와 신생아 비전염성 및 기타 질환에서 있었던 퇴보는 모두 주목을 받아야 한다. 5세 미만 아동사망률의 제 1원인이 폐렴임에도, 폐렴은 다른 전염성 질환에 비해 상대적으로 그 진전 속도가 느렸다. 본 연구 결과에 의해 해석해보면, 폐렴 비중이 상대적으로 더 높은 국가에서 더 효과적으로 폐렴감소가 발생하지 않은 것이 폐렴분야의 느린 진전의 한 원인으로 추론할 수 있다. 많은 기존 연구에서는 아동사망을 줄일 수 있는 비용효과적인 조치들이 있음을 강조하며 이러한 사업의 확대(scaling-up)만을 계속해서 강조하고 있다. 그러나 이러한 사업 확대의 필요성만을 지속적으로 강조하는 것을 넘어, 그 동안 진행된 사업의 성패를 다양한 각도로 측정하고 여기서 교훈을 찾는 것이 향후 post MDG 기간에 5세 미만 아동사망을 가속화시키는 더 좋은 전략을 도출하는 데 기여할 것이다.

post MDG의 핵심 의제이자, 기존 MDG 성과에 대한 비판 논의에서 가장 강조하고 있는 것이 취약계층에 대한 사업을 확대하는 것이다. 그러나 이러한 논의는 주로 개별 국가 내에서만 논의되고 있으며 국가 간의 비교는 활발히 진행되지 않고 있다. 한 국가 내에서 취약계층을 집중 대상으로 한 접근이 결국 전체 국가의 아동사망률 감소를 더 촉진시켰음이 최근 연구에 의해서 계속 입증되고 있다. 동일한 논리를 따르자면, 소득수준이 가장 낮은 국가를 대상으로 ODA 사업을 집중적으로 수행하는 것이 세계적 차원의 아동사망 감소를 가속화시키는 지름길일 수 있다. 지난 MDG 캠페인 기간 동안 5세 미만 아동사망률은 최빈곤국에서 모든 질병에서 공히 최악의 지표를 보였다. 빈곤층을 주 대상으로 한 접근은 일개 국가차원을 넘어 국가간에도 동일하게 적용되어야 한다.

본 연구는 아동사망의 주범 중 하나인 설사에 중요한 영향을 끼치는 환경요소인 식수, 위생에 있어서 그 동안 ODA가 효율적으로 진행되지 않았음을 보여준다. 더 필요한 곳에 더 많은 ODA가 투여되지 않았다. 이러한 현상은 위생의 경우는 더욱 뚜렷하게 나타났다. 지난 20년 간 진행된 위생 범위 증가 역시 더 필요한 곳에서 더 많은 증가를 보이지 않았다. 전세계 설사와 폐렴으로 인한 아동사망의 75% 비중을 차지하는 핵심 국가들에서 보여준 낮은 위생범위는 매우 심각할 정도이다. 위생 증가 하나만으로 많은 아동의 사망을 예방할 수 있다. 또한 식수와 위생은 설사 발생에 있어서 하나의 고리로 연결되어 있어, 식수와 위생 범위 모두 증가했을 때 그 예방효과가 더 커짐은 여러 연구에 의해서 입증되었다. 향후, 위생사업에 더 많은 ODA 사업을 실시해야 함이 본 연구를 통해서 밝혀졌고, 또 어느 국가를 대상으로 해야 할지도 밝혀졌다.

ABSTRACT BACKGROUND As deadline for MDGs approaches, evidence is needed about the impact of worldwide MDG campaign. Predominant studies and reports related to MDGs have mainly focused on the progress toward its goals. Analysis should be conducted for exploring to what extent maternal and child mortality reduction has been attributed by worldwide MDG campaign. In addition, although numerous studies have assessed the progress of MDG 4, few studies have explored whether cause-specific under-five child mortality reduction occurred more effectively in the countries with highest burden of child mortality. Merely measuring under-five child mortality rate is not sufficient to set up national and global health strategy. We aim to investigate the degree of extent which cause-specific under-five mortality burden was changed in 2000-2010 across the world by all cause under-five child mortality rate. We investigate annual change in disease-specific child mortality rate at country level for exploring whether the fast or slow progress of overall mortality rate were resulted from all causes or specific cause. Similarly, although a few studies were mainly carried out to assess the progress by income-quintile within country, still it is not clear whether the worldwide child mortality reduction in 2000-2010 has occurred in an effective and equitable manner across the world by disease burden and income level. We aim to assess the degree to which all cause and cause-specific mortality reduced between countries by their burden of child mortality, and we explore the inequality of child mortality by income level across the developing countries and how it has changed over the past decade. We also investigate the distribution of Official Development Assistance (ODA) to health during this period. Moreover, though improved recognition about the overlapping risk factors for diarrhoea and pneumonia has increased understanding of the need for interventions such as environmental health, sanitation, and hygiene improvements, this was not accompanied by corresponding studies. In view of the short time left to MDG deadline, assessment of effect of water and sanitation coverage increase on child mortality reduction during the past decade across the countries is critically important. We assess the degree of water and sanitation coverage increase by their needs and explore the inequality of water and sanitation coverage by income level between countries across the world and how it has changed over the past decade. We investigate the distribution of Official Development Assistance (ODA) to water and sanitation in 2001-2010 and we explore how many child deaths have been averted in the past and will be averted for the post MDG period by increasing water and sanitation coverage.

METHOD We separated the progress toward MDG target achieved in 1990-2010 into the outcomes of the previous decade of and the first decade after Millennium Declaration. To calculate the progress, the number of reduced maternal and under-five deaths in pre-MDG and MDG campaign period were divided by MDG target. Also, reduction rate per decade was examined for the comparison between pre-MDG and MDG campaign period. In addition, we investigated the impact of worldwide MDG campaign using interrupted time series comparison design. Difference-in-difference methodology was used for exploring the impact of MDG campaign, where estimated counterfactual was deducted from the observed value. A quasi-experimental design with time-series analysis was set up. Actual maternal mortality ratio and under-five mortality rate, respectively, observed in 2010 and 2011 were used for intervention group, and counterfactuals for control group were estimated using time series analysis with trend adjusted exponential smoothing method based on historical trend. Two random effects models were fitted and we allowed slopes to vary by year in one model and not in the other model after pooling the 2000 and 2010 data. We examined the results of a likelihood ratio test between the two models. In doing so, we explored whether the cause-specific child mortality burden had differed across the countries by their degree of under-five mortality rate. Similarly, we explored the relations between pneumonia- and diarrhoea-specific child mortality burden. We used a Housman test to choose between random effect model and fixed effect model. The annual rate of reduction in cause-specific mortality rates were investigated for 105 countries. Cause-specific under-5 mortality ratios of 2010 compared with 2000 was calculated. We calculated ODA to Health, and to Population & Reproductive Health per capita, dividing total amount of committed ODA in 2001-2010 by total population in corresponding year. Annual change of total amount and per capita was calculated. The degree to which countries decreased the cause-specific under-five child mortality rate by their burden was explored. In this analysis, cause-specific burden is defined as the cause-specific child mortality rate in 2000, the baseline year of our comparison. Weighted Least Square analysis was used for securing robust standard errors except malaria. For exploring inequality across developing countries by income level, we calculated absolute measures of inequality, using regression based absolute effect in cause-specific under-five mortality rate. If all groups present the same increase during 2000-2010, absolute measures of inequality remain unchanged. Slope Index of Inequality (SII) was not used because the deprivation level of each income group could not be identified across the world. Change in inequality was tested with slope change by investigating the interaction of year and income level with Likelihood Ratio. Radom effects model was used according to Hausman test results. SPSS 16 and STATA 11 were used for the analysis. We also investigated where the ODA to Water and Sanitation were committed by country, region and by income level. We calculated ODA to Water and Sanitation per capita, dividing total amount of committed ODA in 2001-2010 by total population in corresponding year. The degree to which countries increased the coverage for water and sanitation by their needs was explored, and the degree to which donors target their ODA to recipients with the greatest needs for water and sanitation was also explored. For exploring inequality across developing countries by income level, we calculated absolute measures of inequality, using regression based absolute effect in cause-specific under-five mortality rate. We calculated the number of neonatal deaths averted by the increased coverage of water and sanitation in 2010 compared with 2000. The number of under-five deaths was estimated, which can be prevented through the increase of water and sanitation coverage up to 90% by 2030 at the same rate of annual increase in each country. To estimate the effect of scaling up sanitation and water coverage increase on the health of children we used the Lives Saved Tool (LiST).

FINDINGS Sub-Saharan Africa achieved 34.01% toward MDG target in maternal mortality ratio during 2000-2010, which is the largest progress among the comparison groups. The progress of sub-Saharan Africa achieved during MDG campaign period was notably higher than those during pre-MDG campaign period both in maternal mortality ratio and under-five mortality rate, and the differences were statistically significant. In contrast, the corresponding differences for most other regions were not statistically significant. The low accomplishment of sub-Saharan Africa toward MDG target was simply resulted from the debilitated progress of mortality reduction during 1990-2000, which was not related to the worldwide MDG campaign. The net progress, was most pronounced in sub-Saharan African region with 30.83% and 24.31% in maternal and under-five mortality reduction. Sub-Saharan African countries have shown the most remarkable impact of worldwide MDG campaign on maternal and under-five mortality reduction: net absolute reduction with 130.90 (95% CI= -38.02, 299.82) and 26.71 (95% CI=-3.47, 46.80), respectively. Worldwide MDG campaign has advanced the progress of declining maternal and under-five mortality rate, respectively, by 4.29 and 4.37 years in sub-Saharan Africa. The disparity of main infectious disease burden between the countries with higher and smaller under-5 mortality has narrowed over this period. However, it was not the case of pneumonia. The countries with higher child mortality rate could not show more effective results of health intervention for reducing the burden of pneumonia disease in this period. The burden of pneumonia became bigger than 10 years ago in the countries with same degree of disease burden of diarrhea. For main neonatal diseases, disease-specific under-five mortality rate increased over the 10-year period in a number of countries although overall under-five mortality rate decreased in this period. Strikingly, for congenital anomaly and injury, respectively, 41 (39.81%) and 44 (42.72%) countries among 105 increased its disease -specific under-five morality rate in this period. Only small number countries showed significantly lowered-mortality (risk) ratio except in measles, though almost all the countries have gone through reduction in under-five mortality rate over the 10-year period. For infectious diseases, they have strong correlation between reduction in cause-specific under-five child mortality and its burden at baseline year, 2000. Countries with greater burden of AIDS reduced more of cause-specific child mortality rate due to AIDS. For preterm birth complication, birth asphyxia, other disease, and injury, child mortality reduction did not take place in proportion to its burden. For all disease, cause-specific child mortality showed consistent pattern of pro-rich country. The degree of pro-rich country was weakened in 2010 compared with 2000 for diarrhoea and pneumonia whereas no significant change was observed for preterm birth complication, birth asphyxia, neonatal sepsis, congenital anomaly, other disease and injury. In Health sector, comparatively less ODA per capita was committed to the countries with largest populations than countries with very small populations although large amount of ODA were committed to the former. By contrast, in Population Health, countries with large share of total ODA commitment also showed higher ODA per capita. Countries with greater needs of water increased the water coverage more rapidly during 1990-2000 an 2000-2010 but the speed of increase became slow in 2000-2010. Sanitation did not increase more rapidly in the countries with more desperate need. ODA to water and sanitation poorly targeted the countries with lowest coverage. The increase of water and sanitation across the Countdown countries was not mainly attributed by ODA. Water and sanitation intervention was not implemented in an integrated approach although it was strong recommendation from UN. Water and sanitation coverage showed consistent pattern of pro-rich country at all times between developing countries. The degree of pro-rich country was not significantly changed in 1990, 2000, 2010 in either coverage. The Big 15 countries retained considerably low coverage in both water and sanitation and it was more serious in latter. In 68 Countdown countries, 50580 and 43761 neonatal deaths were averted compared with 2000, attributable to 7.57% and 6.04% of mean increase in water and sanitation coverage. If water and sanitation were scaled up to 90% by 2030 at the same rate annual increase, it could reduce under-five deaths by 1300308 and 215935 during 2015-2030 in 68 Countdown countries. INTERPRETATION Dominant pessimism about sub-Saharan African countries can overshadow their substantial achievement, leading to the misconception of their commendable results and the best performance among all the regions. The most successful story occurred in sub-Saharan countries should be clearly disseminated. Sub-Saharan African countries have seen the most remarkable impact of worldwide MDG campaign on maternal and child mortality reduction in all different measurements. Though the statistical results did not show a significant level in any region, caution is essential in its interpretation, because worldwide MDG campaign is still working on by 2015 or beyond. The progress of cause-specific child mortality reduction was highly varied across diseases. The findings of our analyses necessitate further investigation into the slowed progress of some cause-specific child mortality reduction across the disease. Measurement of progress of MDG 4 should not be limited to all cause child mortality rate to develop better fitted health strategy for post MDG period. This analyses show that the inequalities of child health between countries across the world has not been tackled effectively during the past decade, particularly for neonatal disease, other disease and injury. The reason for the remarkable reduction in worldwide diarrhoea-specific child mortality can be attributed to the fast progress achieved in the least developed countries, and similarly insufficient or no progress of some cause-specific child mortality in this group contributed to the slow progress at global level. Substantial reduction of child mortality reported by previous studies has masked unequal progress of child health across the developing countries by income level.

High priority should be urgently placed on the increase of sanitation particularly in the Big 15 countries to propel child mortality reduction. The inequality of water and sanitation coverage between countries across the world has not been tackled effectively during the past decade, particularly for sanitation. Successful increase of water coverage reported by previous studies has masked unequal increase of coverage across the developing countries.