신포괄수가제도가 의료기관의 의료제공 행태 및 의료의 질에 미친 영향

Abstract

진료비 지불제도(payment system)는 의사 입장에서는 사회활동에 대한 경제적 보상이며, 정부 입장에서는 전국민 의료비에 직접적인 영향을 주는 요인이다. 특히, 진료비 지불제도는 의료제공자의 진료행태에 직접적으로 영향을 미치기 때문에, 이를 성공적으로 개혁하기 위해서는 진료비 지불제도와 의료기관의 의료제공 행태와의 관계에 대한 이해가 선행되어야 한다. 나아가, 진료비 지불제도가 환자의 건강결과에까지 직ㆍ간접적으로 영향을 준다는 점에서 제도를 개혁함에 있어서 제도 효과에 대한 포괄적이고도 세밀한 분석은 반드시 필요하다. 신포괄수가제도는 기존 7개 질병군 DRG 지불제도 및 행위별수가제도의 한계를 극복하기 위해 개발된 대안적 성격의 진료비 지불제도이다. 기존 포괄수가제도가 비교적 단순한 몇몇 질병군만을 포함했던 것과 달리, 신포괄수가제도는 전체 입원의 약 95%에 해당하는 550개 질병군을 포함하고 있다. 그러나 자원사용량이 동일하지 않은 질병군이 포함되어 있다는 이유로 의료제공자들로부터 제도의 적절성에 대한 비판이 있어왔다. 그럼에도 불구하고 우리나라의 포괄수가제 연구는 주로 7개 질병군 DRG에 초점이 맞추어져 있었으며, 신포괄수가제도를 주제로 한 연구는 거의 없었다. 이에, 본 연구는 포괄수가제도의 인센티브 관점에서 신포괄수가제도가 의료기관의 의료제공 행태 및 의료의 질에 미치는 영향을 분석하고, 향후 제도 개혁을 위한 제언을 하고자 하였다. 의료기관은 종합병원급 의료기관과 지방의료원으로 나누어 분석하였으며, 제도의 인센티브는 1) 환자당 비용의 감소, 2) 환자당 수익의 증대의 두 가지 영역을 평가하였다. 이를 위해, 국민건강보험공단의 진료상세자료, 진료내역자료, 자격자료, 요양기관자료 및 통계청 지역별 병상수 자료과 지방의료원 통계연보를 사용하였으며, 신포괄수가제도를 시행중인 국민건강보험공단 일산병원과 지방의료원 3곳(대구, 부산, 남원)을 각각 실험군으로 선정하였다. 분석 대상 질병군은 각 실험군에서 다빈도 질병, 전체 진료비 대비 해당 질병군의 진료비 비중 및 질병군별 진료비 변이에 따라 내과계, 외과계 각 2개씩 총 4개 질병군을 선정하였다. 제도의 순수한 효과를 추정하기 위해 이중차이기법(DID)를 사용하여 분석하였으며, 이를 위해 의료인력 수준, 병상수, 진료건수, 총 진료비를 고려하여 정책 개입을 제외한 나머지 모든 환경이 실험군과 유사할 것으로 기대되는 병원을 대조군으로 선정하였다. 종속변수는 재원일수, 총 항생제 처방건수, 중증도, 10만원 이상 항생제 사용량 및 퇴원 후 30일 내 재입원으로 선정하였다 일산병원 분석결과, 재원일수는 자원소모량의 변이가 큰 외과계 질병군은 증가하였고, 이외에 다른 모든 질병군에서는 재원일수에 변화가 없었다. 총 항생제 사용 및 10만원 이상 항생제 사용은 자원 사용량이의 변이가 적은 외과계 질병군을 제외한 모든 질병군에서 증가했다. 그러나 10만원 이하 항생제를 10만원 이상 항생제로 대신 처방하는 대체효과는 나타나지 않았다. 또한 모든 질병군에서 신포괄수가제도 도입 이후 중중도가 상승했다. 마지막으로 재입원의 경우, 자원사용량의 변이가 큰 외과계 질병군은 재입원이 증가하였으나, 자원소모량의 변이가 큰 외과계 질병군에서는 오히려 감소한 것으로 나타나, 신포괄수가제로 인해 의료의 질이 낮아졌다고 판단할 수 없었다. 지방의료원 분석결과, 자원소모량의 변이가 작은 내과계 질병군을 제외한 다른 질병군에서는 재원일수의 감소 효과가 나타나지 않았다. 주목할 점은 지방의료원에서의 재원일수 감소 효과가 병상가동률의 영향을 받았다는 점이다. 실제로, DID 분석 결과 정책 도입으로 인해 재원일수가 감소하는 것처럼 보였으나, 정책효과와 병상가동률의 교호항(DDD 분석결과)을 모형에 포함하면 그 효과는 사라졌다. 특히, 병상가동률이 높을수록 재원일수 감소효과는 더 커지는 것으로 나타났다. 총 항생제 사용량은 모든 질병군에서 감소한데 반해, 10만원 이상 항생제 사용이 증가하였다. 게다가, 지방의료원에서는 10만원 이하 항생제를 10만원 이상 항생제로 대체하는 행태변화도 나타났다. 중증도는 자원소모량의 변이가 작은 내과계 질병군을 제외한 대부분의 질병군에서 상승하였다. 마지막으로 재입원은 자원소모량의 변이가 작은 외과계 질병군에서 재입원이 다소 감소하였으나 대부분의 질병군에서는 차이가 없는 것으로 나타나, 신포괄수가제도가 의료의 질에 미치는 효과가 크지 않음을 확인했다. 이와 같은 결과를 포괄수가제의 인센티브 관점에서 해석하면 다음과 같다. 일산병원에서는 신포괄수가제도 도입으로 환자당 수익을 증대하려는 행태가 나타났지만, 환자당 비용절감 행태가 나타나지 않았다. 반면, 지방의료원의 신포괄수가제도는 환자당 비용절감은 물론, 의료제공자의 코딩행태와 진료패턴의 변화를 주면서 환자당 수익을 증대하려는 행태를 나타냈다. 다만, 지방의료원에서는 병원의 수익과 직결되는 병상가동률이 이러한 행태변화를 일으키는 주요 요인으로 확인되었다. 본 연구에서는 여러 대규모 자료원을 융합해 빅데이터를 구축하였고, 그로 인해 그동안 이론을 통해 의료제공자 진료행태에 영향을 미치는 요인으로 알려진 변수들을 최대한 분석 모형에 포함할 수 있었다. 또한 이중차이(DID)기법을 활용해 신포괄수가제도의 순수한 효과를 제시했을 뿐 아니라, 삼중차이(DDD)기법을 이용해 정책효과에 영향을 미치는 병상가동률의 효과를 심층적으로 분석했다는 점에서 연구의 의의를 지닌다. 지금까지의 결과를 기반으로 한 제언은 다음과 같다. 첫째, 향후 신포괄수가제도의 포괄 범위를 확대하고, 10만원 이상 별도 보상 항목에 대한 인센티브 구조를 없애는 방향으로 제도 개선이 필요하다고 판단된다. 둘째, 포괄수가제는 의료의 질을 향상시키고자 하는 인센티브가 거의 없기 때문에, 대표성 있는 질 지표에 대한 선정과 모니터링이 반드시 필요하며, 이러한 지표들의 정보 공개를 통해 정보의 비대칭성을 완화시키는 방향으로 제도 개혁이 이루어져야 할 것이다. 셋째, 지방의료원 운영평가 지표의 적정성에 대한 고려는 물론 지표별 가중치의 차등화가 필요하다. 넷째, 신포괄수가제 참여 병원에게 의무기록자료 보고를 의무화하고, 이에 대한 수가를 반영해줌으로써 중증도 상향청구 등 부작용을 최소화해야할 것으로 보인다. 마지막으로 신포괄수가제도를 둘러싼 이해관계자들의 참여와 거버넌스에 대한 고려가 뒷받침 된다면 성공적이고 지속가능한 진료비 지불제도로의 개혁이 이루어질 수 있을 것으로 기대된다.