사회적 가치에 근거한 보건의료자원 분배기준

Abstract

한정된 보건의료자원을 분배하면서 공정성이나 형평성과 같은 윤리적 이슈들이 필연적으로 파생되게 된다. 따라서 의사결정자들은 이러한 이슈들과 비용, 효과라는 결과측면을 어떻게 조합할 것인가를 고민할 수밖에 없다. 최근 들어 이러한 고민의 돌파구로써 일반인들의 견해인 사회적 가치를 의사결정에 반영하려는 노력들이 증가하고 있지만, 국내에서의 사회적 가치에 대한 논의는 이제 막 초기 단계에 들어섰다고 할 수 있다.

이에 이 연구에서는 우리나라 일반인들이 생각하는 바람직한 보건의료자원 분배기준을 살펴보고, 이를 통해 사회적 가치에 근거한 보건의료자원 분배 의사결정에 줄 수 있는 정책적 함의를 제시하고자 하였다.

이를 위하여 19세 이상의 한국인을 대상으로 질적 연구(초점집단면접조사)를 통해 선호하는 분배기준과 선호 기저에 깔려있는 가치를, 양적 연구(선택실험법, 편익분포 선택 질문)를 통해 여러 분배기준들 간의 상대적 중요도와 주요 분배기준별 QALY 가중치, 건강이익의 분포에 대한 선호를 도출하였다.

질적 연구에 참여한 일반인들은 각기 특성이 다른 환자들의 치료 우선순위를 판단할 때, 치료로부터 얻은 이익만을 중요하게 생각하지 않았다. 젊은 연령의 환자를 노인 환자보다 더 높은 치료 우선순위가 있다고 응답한 응답자가 많았으며, 치료 전 건강수준과 치료로부터 얻는 이익이 각각 다른 경우 치료로부터 얻은 이익이 작을지라도 치료 전 건강수준이 더 낮은 환자에게 더 높은 치료 우선순위를 부여하려 하였다. 질병의 책임이 개인에게 있는 환자보다 없는 환자에게, 부양가족이 없는 환자보다 있는 환자에게, 사회경제적 수준이 높은 환자보다 낮은 환자에게 치료 우선순위를 부여하는 것이 바람직하다고 생각하는 것으로 나타났다. 그러나 질병의 책임이 개인에게 있더라도 질병의 중증도가 높은 경우에는 질병의 책임이 개인에게는 없지만 중증도가 낮은 환자보다 더 높은 치료우선순위가 부여되었다. 환자의 사회경제적 수준이 낮은 환자가 높은 환자에 비해 치료우선순위가 높게 부여되었는데, 이러한 기조는 치료로부터 얻는 이익이 작더라도 변하지 않았다. 건강이익의 분포에 대해서도 무관심하지 않았다. 다수의 고통경감이 중요하지만 개인에게 돌아가는 건강이익이 어느 이하로 작을 경우 자원을 소수에게 집중하고자 하였다. 동일 질환을 앓고 있는 환자라면 환자의 특성과는 상관없이 동일한 치료 우선순위가 부여되어야 한다는 주장은 소수였다. 치료 우선순위가 높다고 생각한 이유로는 환자의 건강개선이 사회적으로 얼마나 가치가 있는지(생산성이 높은 연령의 환자, 부양가족이 있는 환자), 치료 전 건강수준이 얼마나 낮은지(치료의 위급성이나 질병의 중증도가 높은 환자), 질병의 원인이 자신의 조절 안에 있는지(질병 책임여부), 환자가 현재까지 얼마나 살았는지(fair inning), 환자가 건강보험재정에 기여한 정도(노인환자), 환자의 건강에 대한 능력(capacity)(치료효과, 자원의 효율적 사용), 보건의료자원에 대한 접근성(환자의 소득수준) 등이 있었다.

질적 연구에서는 일반인들이 선택한 이유를 파악할 수 있다는 장점이 있으나 소수의 응답자를 대상으로 하기 때문에 일반화하기가 쉽지 않고, 언급된 중요한 분배기준 간의 상대적 중요도를 알기 어렵다. 따라서 이러한 문제를 보완하고자 일반인 800명으로 대상으로 선택실험법과 편익분포 선택 질문을 적용하였다. 선택실험법에서는 질적 연구에서 중요한 보건의료자원 분배 기준으로 언급된 기준인 질병의 중증도(치료받지 않을 경우 남아있는 수명, 치료받지 않을 경우 삶의 질), 환자의 소득수준, 치료로부터 얻는 이익(QALY)에 대해 상대적 중요도와 QALY 가중치를 도출하였다. 건강이익의 분포에 대한 선호를 파악하기 위해서 선택 질문이 적용되었다.

선택실험법 결과, 환자가 치료로부터 얻은 이익이 클수록, 치료받지 않을 경우 남아있는 수명이 짧을수록, 치료받지 않을 경우 삶의 질 수준이 낮을수록, 환자의 소득수준이 낮을수록 더 높은 치료 우선순위가 있는 환자라고 일반인들이 선택할 확률이 높았다. 이들 환자의 특성 중 치료로부터 얻는 이익이 크기가 가장 중요한 기준이었으며, 그 다음으로는 치료받지 않을 경우의 삶의 길이, 치료받지 않을 경우의 삶의 수준, 환자의 소득수준 순으로 치료 우선순위가 있는 환자를 선택할 때 중요한 판단기준인 것으로 나타났다. 치료로부터 얻은 이익을 효율관점, 치료받지 않을 경우 삶의 길이와 삶의 질(질병의 중증도), 환자의 소득수준을 형평관점으로 간주할 경우, 일반인들은 대체로 효율을 형평보다는 더 중요하게 여기는 것으로 나타났다. 그러나 형평이 어느 정도 이상으로 간과될 경우에는 효율을 형평보다 더 중요한 판단기준으로 여기는 것으로 나타났다. 형평한 분배를 위해 효율을 희생하려는 경향이 발견되었다. 선택실험법에서 도출된 효용식을 바탕으로 QALY 가중치를 도출하였다. 도출결과, 치료받지 않을 경우의 삶의 길이가 15년 이하 또는 치료받지 않을 경우의 삶의 질 수준이 30%이하가 될 경우에는 환자의 사회경제적 수준과 상관없이 기준으로 삼은 환자의 QALY 보다 더 높은 QALY 가중치가 부여되었다. 치료받지 않을 경우의 삶의 길이가 10년 이하인 경우에는 치료받지 않을 경우의 삶의 질 수준과 상관없이 기준으로 삼은 QALY 보다 더 높은 가치가 부여되었다. 건강편익의 분포에 대한 일반인들의 견해를 살펴본 결과, 전체 응답자의 75%가 두 치료법의 우선순위가 다르다고 생각하였다. 소수에게 건강이익을 몰아주는 프로그램 보다 개인 당 돌아가는 건강이익이 작아지더라도 다수에게 건강이익이 돌아가는 프로그램을 선택한 응답자가 많았다(diffusors, 58.9%). 총 건강이득이 동일할 경우 건강이익이 돌아가는 사람 수는 상관하지 않는 즉 건강최대화주의자(maximizers)라고 할 수 있는 응답자들은 18.9%였으며, 소수에게 더 많은 건강이익을 몰아주는 프로그램을 선택한 응답자들(concentrators)은 16.2%였다. 총 건강이익이 100년일 때보다는 200년일 때에는 확산자에 비해 집중자가 줄어들어, 다수에게 작아진 건강이익이 돌아가게 하려는 응답자들의 비율이 높아졌다. 그러나 총 건강이익이 500년으로 증가하였을 경우에는 확산자에 비해 집중자의 비율이 총 건강이익이 100년일 때와 비슷하였다. 이 결과가 작은 크기의 건강이익이더라고 다수에게 돌아가게 하려는 응답자들의 선호가 크다는 것을 나타낼 수도 있겠으나, 한편으로는 개인에게 돌아가는 건강이익의 크기가 아주 작을 경우 건강이익의 확산보다는 소수에게 집중하고자 하는 총 건강이익의 임계값(threshold value)이 100년보다 낮은 곳에 존재할 가능성도 배제할 수 없다.

사회적 가치를 도출한 결과를 종합하여 보면, 일반인들은 환자의 특성과는 상관없이 모든 환자의 1 QALY는 똑같은 1 QALY의 가치를 부여하는 건강최대화 원칙의 전제와는 달리, 건강이익이 생산되는 맥락적 요소를 고려하였고 건강편익의 분포에도 무관심하지 않았다. 즉, 형평한 분배를 달성하기 위해 총 건강이득을 어느 정도 희생하려 하였다. 이는 바람직한 보건의료자원 분배 논의에 있어 일반인들이 자신만을 고려하지 않고 타인을 고려하여 판단할 수 있음을 보여준다. 이상의 결과를 토대로 사회적 가치에 근거한 보건의료자원 분배 결정을 위해서 다음과 같은 정책적 함의를 제안하였다. 첫째, 바람직한 보건의료자원 분배 결정을 위해서 공정한 절차가 필요하고, 이를 위해 의사결정에 사회적 가치의 반영이 고려될 필요가 있다. 이때 사회적 가치의 반영 방식은 투명하고 공개적인 방식으로 이루어져야 하며, 사회적 가치를 더 잘 이해하기 위해서는 숙고를 가능하게 하는 숙의 방법을 포함한 다양한 방법의 적용이 강구될 필요가 있다. 마지막으로 사회적 가치를 의사결정에 어떻게 활용할 것인지에 대한 고민이 요구된다.

Ethical issues, such as fairness and equity, inevitably occur during the allocation of limited health care resources. Policy makers have to consider the cost and the effectiveness of these resources, in addition to ethical issues, when making decisions regarding allocation. To ensure fairness and equity, policy makers are making an increasing effort to consider the social values of the population when making decisions about health care resource allocations. However, the debate about the social value are at an early stage in Korea.

The aim of this study was to investigate social values with regard to health care resource allocation using the responses of people to equity versus efficiency questions. An additional aim was to offer some lessons from these surveys, which were designed to elicit peoples preferences in terms of health care resource allocation.

This study used an iterative process involving a qualitative and a quantitative approach. The qualitative arm of the study aimed to understand the reasons underlying the respondents choices using a focus group interview. The relative importance of different values, quality adjusted life years (QALYs) weights, and the distributive preference for health gains were analyzed in the quantitative arm.

The results of the focus group interview indicated that people are not willing to consider only the size of the health gain from a treatment when prioritizing resources between patients. They gave different priority to patients based on the characteristics of the beneficiaries. They prioritized younger adults over older ones, as well as patients with lower socioeconomic status, the parents of children, and caregivers of elders. They discriminated against patients based on the cause of the illness. If a patient had severe ill health due to personal behavior, people appeared willing to discriminate because the disease was self-inflicted. On the other hand, the respondents were willing to give higher priority to patients with poor health, even when the treatment offered little in the way of a health gain. The respondents were not indifferent to distributive health gain. They expressed a preference for the diffusion of health gains to more patients. However, if the gain was below a certain threshold, they preferred that a few, rather than many, groups of patients benefited. A few respondents wanted to give the same priority to two patients if they had the same disease, irrespective of what characteristics of the patients.

When the respondents made choices, they took account of factors such as social worth (productivity, dependents of the patient), health status before treatment (urgency and severity of the disease), self-inflicted nature of the illness (responsibility for the disease), fair innings, contribution of health insurance budget, capacity to health (treatment effect, efficiency), and access to health care (income level).

This qualitative method can address the reasons underlying the respondent preferences, but the results cannot be generalized. Moreover, the results of qualitative analyses cannot shed light on the relative importance of attributes related to health care resource allocation. The quantitative approach was adopted to overcome these disadvantages of the qualitative method. In the quantitative study, 800 adults participated in a discrete choice experiment (DCE) and in a choice exercise where they were presented with a series of pairwise choices.

The results of a literature review and the findings from the focus group interview were used to determine the attributes and levels for the DCE: gain in QALYs with treatment, severity of the illness (life expectancy and quality of life [QoL] if untreated), and income level. The DCE was conducted to derive the relative importance of the QALYs and to estimate the relative weight of QALYs attached to health gains according to the characteristics of the beneficiaries of these gains. The choice exercise was conducted to elicit the respondents preferences regarding the distribution of health gains.

The results of the DCE suggested that the respondents were more likely to choose a patient with a more severe health status, greater gains in QALYs, and a lower income level. The most important criteria dictating preferences were gains of QALYs, followed by life expectancy, QoL without treatment, and income level.

The attributes were categorized post hoc as belonging to either the equity or the efficiency realm. The attributes classified under equity were disease severity and income level, whereas the gain in QALYs was classified under efficiency. The majority of the respondents showed stronger preferences for efficiency criteria than equity criteria. However, when the equity criteria were below the threshold, they showed a preference for equity rather than efficiency. These results suggest that people are willing to relinquish efficiency for a more equitable allocation of health resources.

The QALY weights were estimated using the estimated probability of choice. When the life expectancy and the QoL without treatment were below 15 years and 30%, respectively, the weight increased, regardless of income level. When the life expectancy without treatment was below 10 years, the weight increased, regardless of QoL without treatment.

The results of the choice exercise showed that 75% of the respondents assigned different priorities to two treatments. A total of 58.9% were diffusors who selected a larger number of patients and 18.9% were maximizers who cared only about the size of the total health effects. A total of 16.2% were concentrators who had a large effect for each beneficiary. When the total health gain was changed from 100 years to 200 years, the proportions of concentrators decreased compared to the proportions of diffusors. However, when the total health gain was increased to 500 years, the proportions of concentrators increased compared with the proportions of diffusors. These results imply that a threshold value may exist and that it is somewhere around 100 years.

The results also suggest that people consider contextual factors involved in producing health gains and that they are not indifferent to the distribution of health gains when setting priorities. Therefore, it seems that people will be willing to sacrifice health gains to achieve a more equitable allocation of health resources. It also appears that people will consider others rather than only themselves when making decisions regarding the appropriate allocation of health care resources.

In applying social values to health care resource allocation decisions, the following should be considered: First, fair procedures are needed to ensure appropriate allocation of health care resources, and social values must be a key consideration when making decisions. Second, an open and transparent decision-making process is needed that considers these social values. Third, diverse methods, including deliberative approaches, can be used to understand social values. Last, how best to incorporate social values in priority setting and decision making needs to be determined.