개발도상국에서 경제적 수준과 본인부담 수준에 따른 건강보험료 지불용의: 가나 볼타지역에서 조건부가치측정 연구

Abstract

초 록

배경 및 목적 최근 많은 개발도상국에서 보편적 건강보장을 달성하기 위한 핵심적인 전략으로, 사회보험 방식의 건강보험(Social health insurance)에 대한 관심이 증가하고 있다. 개발도상국의 건강보험은 대개 강제가입이 아니면서 본인부담률이 높은 것이 특징인데, 빈곤층의 가입정체가 문제가 되고 있다. 이를 해결하기 위해서 본인부담률을 낮추는 것에 대한 논의가 활발하지만, 본인부담의 감소가 빈곤층의 가입증가에 유효한 정책인지에 대한 근거가 부족하다. 본인부담을 줄이면서 보험료를 올리게 되면 오히려 보험가입을 저해하여 특히 빈곤층의 의료 접근성이 오히려 낮아질 가능성도 있다. 따라서 빈곤층을 포함한 보편적 건강보장을 달성을 위해, 개발도상국에서 경제적 수준과 본인부담 수준에 따른 보험료 지불용의금액에 대한 실증적 연구결과가 필요하다.

연구방법 이 연구는 먼저 문헌고찰을 통해 연구목표와 관련된 가나와 다른 국가에서의 기존 연구를 분석하여 연구목표를 구체화하였다. 다음으로 문헌조사결과를 바탕으로 핵심이해관계자와 주민에 대한 일대일 면접과 초점집단인터뷰를 통해 건강보험 가입의 장애요인에 대한 1차 질적조사를 실시하였다. 조사대상은 볼타주의 주민으로 구성된 5개의 초점집단과 23명의 주요이해관계자였다. 이를 통해 양적조사의 개념적 틀과 지불용의 조사방법을 구체화하였다. 다음으로 보험료 지불용의액 제시금액 구간과 지불용의 유도방법을 구체화하기 위하여 2차 질적조사를 실시하였다. 조사대상은 1차와 동일하게 볼타지역의 12명을 대상으로 최대지불용의액을 조사하는 1:1 심층 인터뷰를 실시하였다. 다음으로 볼타지역 주민을 대상으로 설문지에 대한 양적 사전조사를 실시하여 설문조사에 대한 타당성을 분석하고 조사문항을 확정하였다. 마지막으로 본 설문조사를 볼타지역 18세 이상, 70세 미만 그룹에서 실시하였는데, 3단계 추출(인구비례 집락추출, 가구 무작위층화계통추출, GRID를 통한 가구원 무작위추출)을 통해 918가구 918명의 성인 데이터를 수집하였다. 이중 핵심변수에 대한 결측이나 오류값을 가진 응답자를 제외한 865명을 최종 분석대상으로 하였다. 이 연구의 핵심 독립변수인 경제적 변수는 경제적 수준과 관련된 7개 변수를 주성분분석을 통해 연속형 변수로 도출하였고, 3분위로 구분하여 빈곤층, 중간층, 부유층을 구분하였다. 현재건강보험, 본인부담 2/3로 감소, 본인부담 1/3로 감소로 구성된 세 개의 시나리오에서 응답자의 건강보험료 지불의사를 측정하기 위하여, 가상의 시장에서의 재화나 서비스의 가치를 측정할 수 있는 방법으로 널리 활용되는 조건부 가치 측정법을 활용하였다. 지불의사 유도방법은 이중경계 양분선택형 모델을 사용하였고, 이를 정규분포 가정 하에 Hanemann (1984)의 확률효용모형을 이용하여 경제적 수준별로 본인부담 수준에 따른 보험료지불의사를 분석하였다. 본인부담 수준에 따른 지불용의 변화에 대한 영향요인 분석은 세 시나리오의 관찰을 통합하여 확률효과모형을 통해 반복측정 데이터 형식으로 분석하였다. 영향분석을 위한 변수는 사회경제변수, 건강수준변수, 의료서비스 관련 변수, 보험제도 관련 변수로 구성되었다.

연구결과 이중경계 양분선택모형을 통해 추정된 본인부담 수준별 지불용의 금액은, 현재 보험제도에서 32.57 세디(95% CI: 31.01-34.12), 본인부담 2/3 시나리오에서 40.30 세디(95% PI: 38.11-42.50), 본인부담 1/3 시나리오에서 49.00 세디(95% PI: 46.22-51.78)로 조사되었다. 개방형 질문을 통해 조사된 최대지불용의금액도 이중경계 양분선택모형을 통해 조사했을 때와 동일하게 본인부담이 낮아질수록 증가하였다. 이중경계 양분선택모형을 통해 추정된 현재 보험에서 빈곤층의 지불용의금액은 27.57세디, 중간층의 지불용의금액은 32.37세디, 부유층의 지불용의금액은 36.65세디로 분석되었다. 그리고 본인부담이 2/3으로 줄어든 시나리오에서 빈곤층의 지불용의금액은 30.27세디, 중간층의 지불용의금액은 40.92세디, 부유층의 지불용의금액은 47.98세디로 분석되었다. 마지막으로 본인부담이 1/3으로 줄어든 시나리오에서 빈곤층의 지불용의금액은 35.46세디, 중간층의 지불용의금액은 49.26세디, 부유층의 지불용의금액은 60.07세디로 분석되었다. 보험료 지불용의의 영향요인으로는 성별, 도시여부, 경제적 수준, 선호의료기관 대기시간, 급여에 대한 지식이 유의한 것으로 분석되었다. 본인부담 수준에 따른 보험료 지불용의 변화의 영향요인은 경제적 수준, 성별, 교육수준, 병원급 의료기관 선호여부, 보험급여에 대한 지식이 유의한 것으로 분석되었다.

고찰 이 연구는 개발도상국에서 빈곤층의 보험가입확대를 위한 본인부담 정책의 타당성 파악을 위해, 경제적 수준과 본인부담 수준에 따른 건강보험 지불용의금액을 조건부 가치측정법을 이용하여 조사하였다. 그 결과 경제적 수준과 상관없이 본인부담이 감소할수록 지불용의가 증가하지만, 빈곤층에서 지불용의 증가는 비빈곤층에 비해 낮은 것을 확인하였다. 이는 경제적 수준이 높을 수록 본인부담이 감소하는 상황에 대해 효용을 더 크게 인식하는 것을 의미한다. 또한 병원급 의료기관을 선호할수록, 교육수준이 높을수록, 보험급여에 대한 지식이 좋을수록, 여자보다 남자가 본인부담이 감소하는 상황에 대해 효용을 더 크게 인식하는 것으로 분석되었다. 이러한 결과는 미국 랜드연구소의 1987년 연구에서 본인부담이 감소할수록 의료이용량이 증가하고, 빈곤층에서 이러한 증가가 더욱 크다는 결과가 시사하는 방향과는 다른 결과이다. 이는 개발도상국에서는 선진국과 다르게 본인부담을 감소시키는 정책으로 인해 증가되는 사회적 후생의 상당부분이 빈곤층이나 취약계층보다는 사회경제적 지위가 높은 사람에게 편중될 수 있음을 의미한다. 따라서 본인부담을 낮추는 정책은 보험가입에 긍정적인 영향을 미칠 수 있지만, 단순히 전체적인 본인부담을 낮추는 정책만으로는 빈곤층의 보험가입 정체를 해결하기보다는 보험가입의 불형평성을 크게 할 가능성이 있다. 물론 높은 본인부담은 빈곤층에서 반드시 필요한 의료서비스의 이용을 억제시키고, 재난적 의료비를 발생시킬 가능성이 있어 반드시 개선될 필요가 있다. 따라서 본인부담 개선 정책을 쓸 때에는, 1) 본인부담 개선을 위해 추가로 소요되는 재원은 보험료가 아닌 누진적 조세 등을 통해 조달하거나, 2) 추가 소요 재원을 보험료를 통해 조달하는 경우에는 피보험자의 경제적 수준에 따라 차등적으로 보험료를 인상할 필요가 있다. 또한 3) 본인부담 감소를 위한 급여항목의 설정에서 빈곤층의 혜택이 증가할 수 있게 설계하는 것이 중요하다.