Stroke in children: clinical analysis of 185 patients

Abstract

서론: 소아뇌졸중은 장기적인 신경계 후유증을 남기는 중요한 질환이다. 적절한 치료방법 정하고 재발을 막기 위해 원인 질환과 위험 인자를 규명하는 것이 필요하다. 본 연구에서는 소아뇌졸중의 임상 양상을 조사하고 연령에 따른 원인질환을 규명하고, 예후와 재발에 영향을 미치는 원인 질환이 무엇인지를 밝히고자 하였다. 방법: 2002년 1월부터 2013년 6월까지 서울대학교 어린이병원에서 소아뇌졸중으로 진단받은 생후 1개월에서 18세 사이의 환자들의 임상 양상, 뇌줄중 분류, 위험인자와 예후를 조사하였다. 뇌졸중은 동맥성 허혈성 뇌졸중, 뇌정맥 혈전증, 대사성 뇌졸중, 출혈성 뇌졸중으로 분류하였다. 전반적인 예후는 Glasgow outcome scale (GOS)에 따라 양호 (GOS 1-2)와 불량 (GOS 3-5)으로 구분하였다. 진단 시 연령, 성별, 초기 증상, 진단까지 걸린 시간, 뇌졸중의 분류, 원인질환 등을 연령군에 따라 분석하였고, 후유증, 생존여부, 재발에 영향을 미치는 요인을 조사하였다. 결과: 185명의 환자들의 남녀비는 100:85 (약 1.2:1)이었다. 진단 시 평균연령은 6.5세로 1세 미만이 가장 많은 비중을 차지하였다. 대부분의 환자가 2개 이상의 증상을 보였고 편마비가 가장 흔하였다 (60%). 뇌졸중의 종류에 따라 분류하면 동맥성 허혈성 뇌졸중 환자가 165명 (84%), 뇌정맥 혈전증이 9명 (5%), 대사성 뇌졸중이 9명 (5%), 출혈성 뇌졸중이 11명 (6%)이었다. 대부분의 환자들에서 원인 질환이 규명되었다. 단일 질환 중에서는 모야모야병이 가장 흔하였고 Methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) 유전자 변이가 두번째였다. 연령대에 따라 흔한 원인 질환에 차이가 있었는데 1세 미만의 영아에서는 감염성 질환, 심장질환이 흔하였고, 유아기에는 모야모야병과 심장 질환이, 학령기에는 모야모야병과 혈전성 질환이, 사춘기에는 심장질환, 혈전성 질환, 대사성 질환이 주요 원인이었다. 대부분의 환자들은 예후가 양호하였다. 뇌졸중 분류에 따라서는 동맥성 허혈성 뇌졸중의 예후가 양호하였고 대사성 뇌졸중의 예후가 불량하였다. 동맥성 허혈성 뇌졸중 내에서는 염증성 혈관질환과 모야모야병이 비교적 양호한 예후를 보였다. 불량한 예후와 관련된 인자는 대사성 질환, 발병 시 국소증상과 미만성 증상을 동시에 보인 경우, 뇌졸중 후에 발생한 뇌전증, 그리고 뇌졸중의 재발이었다. 전체 환자군에서 2개 이상의 원인요인은 예후에 영향을 미치지 않았지만, 동맥성 허혈성 뇌졸중을 보였던 모야모야병 내에서 분석했을 때 모야모야병외에 다른 위험인자를 가진 경우가 모야모야병만을 가진 경우에 비해 상대적으로 예후가 불량하였다. 재발율은 동맥성 허혈성 뇌졸중에서 낮았고 대사성 뇌졸중에서는 높았다. 원인질환 중에서는 혈관염과 모야모야병의 재발율이 높았다. 진단에 걸린 시간과 2개 이상의 위험인자는 재발율에 영향을 미치지 않았다. 대부분 뇌줄중 후에 생존하였지만 환자의 2/3가 신경학적 후유증을 보였고 어른에 비해 상대적으로 뇌전증 발생 비율이 높았다. 결론: 한국의 소아 뇌졸중의 위험 인자는 서양과 다른 분포를 보였고 모야모야병은 가장 중요한 원인 질환이었다. 예후와 재발에 관여하는 것은 원인질환이었고 이는 연령에 따라 다른 분포를 보인다. 따라서 원인 인자를 조사하는데 있어서는 반드시 연령대를 고려해야 한다.

Introduction: Childhood stroke is an important cause of long-term disability. Understanding its risk factors is crucial for the choice of treatment and the development of prevention strategies for recurrent stroke. This study aimed to investigate the etiology or risk factors of childhood stroke according to age, and to identify the etiology that predicts outcome and recurrence. Methods: Data were collected retrospectively for patients aged 1 month to 18 years who had been diagnosed with stroke at the Seoul National University Childrens Hospital between January 2002 and June 2013. Patients were classified into four age groups: (1) infancy, 1 month to 1 year

(2) early childhood, 1–5 years

(3) late childhood, 6–11 years

and (4) adolescence, 12 years. Stroke types were classified into arterial ischemic stroke (AIS), cerebral sinovenous thrombosis (CSVT), metabolic stroke (MS), and hemorrhagic stroke (HS). Overall outcome was classified into favorable outcome (Glasgow Outcome Scale score, 1–2) and poor outcome (Glasgow Outcome Scale score, 3–5). Gender, initial signs, time to diagnosis, stroke types, and etiologies/risk factors were analyzed according to age group. Analysis of predictors of overall outcome and recurrence was done. Chi-squared tests (or Fishers exact test, when appropriate) and logistic regression models were used for statistical analysis. Results: One hundred eighty-five children were enrolled in the study (100 boys and 85 girls). The mean age at diagnosis was 6.5 years, and the peak frequency was observed during the first year of life. Hemiparesis was the most common presenting sign. There were 156 patients (84%) with AIS, nine patients (5%) with CSVT, nine patients (5%) with MS, and 11 patients (6%) with HS. Etiologies were identified in 154 (83%) patients, with different distributions according to age group (P = 0.001). The most common single etiology was moyamoya disease (MMD) (n = 54, 29%), whereas the second most common etiology was methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) gene mutation (n = 21, 11%). The most common etiologies according to age group were (1) infection, cardiac disease, and prothrombotic conditions in infancy

(2) MMD, cardiac disease, and inflammatory vasculopathy in early childhood

(3) MMD, prothrombotic condition, and metabolic disease in late childhood

and (4) cardiac disease, prothrombotic condition, and metabolic disease in adolescence. Most patients had a favorable outcome (82%). According to stroke type, AIS had a more favorable outcome (OR = 0.404, P = 0.048), whereas MS had a poorer outcome (OR = 6.607, P = 0.007). Among the etiologies/risk factors of AIS, inflammatory/postinfectious vasculopathy and MMD had a relatively more favorable outcome, although the difference was not statistically significant. The etiologies or risk factors associated with poor outcome were metabolic disease (OR = 6.607, P = 0.007), mixed signs at onset (OR = 4.072, P = 0.001), presence of recurrent stroke (OR = 3.237, P = 0.010), and association of post-stroke epilepsy (OR = 6.950, P < 0.001). Although multiple etiologies/risk factors were not associated with poor outcome overall (P = 0.199), the MMD-plus group had a poorer outcome compared with the MMD-only group (P = 0.014) in AIS. The median follow-up duration was 3.2 years (range: 0.1-10.9 years). The recurrence rate was low in AIS (OR = 0.308, P = 0.012), whereas it was high in MS (OR = 25.333, P < 0.001). In AIS, the most common etiologies/risk factors for recurrence were systemic vasculitis (OR = 7.941, P = 0.045) and MMD (OR = 3.220, P = 0.020). Time to diagnosis and the presence of multiple etiologies were not associated with clinical outcome. Nearly all children survived stroke (n = 172, 93%)

however, neurological sequelae remained in 2/3 of them. Twenty-six patients (14%) suffered from epilepsy. Conclusions: The etiology and risk factors of childhood stroke in our center were different from those reported in Western countries, in which the most common single etiology was MMD. The most common etiologies, such as infection in early infancy, MMD and cardiac disease in early childhood, MMD and prothrombotic condition in late childhood, and prothrombotic condition in adolescence, varied according to age group. Age should be considered when establishing a strategy to evaluate risk factors in childhood stroke. MS showed a poorer outcome and high recurrence rate. Among the etiologies/risk factors of AIS, inflammatory/postinfectious vasculopathy and MMD had a relatively more favorable outcome, and systemic vasculitis and MMD showed high recurrence rate.