만성콩팥병환자의 약물관련문제 분석 및 임상약사의 약물관련중재 평가

Abstract

만성콩팥병(chronic kidney disease, CKD) 환자들은 잦은 입원율, 높은 사망률 및 유병률을 보이며 말기신부전(end-stage renal disease, ESRD)으로 진행될수록 복잡한 증상과 합병증(complications)이 발병하는 경향을 지닌다. 만성콩팥병 환자들은 만성콩팥병의 원인질환뿐만 아니라 많은 합병증 및 병존질환(comorbid diseases)을 지니고 있는 경우가 대부분이며, NKF-K/DOQI 가이드라인에서는 이러한 합병증과 별도로, 병존질환을 정의하고 병존질환은 다시 만성콩팥병 원인 질환, 만성콩팥병과 무관한 질환 및 심혈관계 질환으로 분류한다. 만성콩팥병 환자에서 신기능이 감소할수록 다양한 합병증이 발생하는 경향을 지니므로, 조기 진단과 함께 합병증 및 병존질환에 대한 적절한 약물치료를 통해 말기신부전으로의 진행을 예방하거나 지연시키는 것이 중요하다. 약물관련문제란, 환자에게 있어 최적의 치료결과 달성에 잠재적 또는 실제로 해를 미칠 수 있는 약물치료와 관련한 사건(events) 또는 환경(circumstances)을 의미하며, 입원환자에서는 약물 처방 및 투약 오류로 인해 부적절한 약물 사용이 빈번하게 발생한다. 약물관련문제는 입원 시 이상반응의 흔한 원인으로서 유병률 및 사망률, 재원기간, 의료비용의 증가에 유의한 영향을 미치는 것으로 알려져 있다. 만성콩팥병 환자에서도 다제약물병용(polypharmacy), 신기능에 따른 약 용량 조절, 약물 비순응(nonadherence) 이력, 약력의 불일치(medication record discrepancy)와 같은 원인으로 인해 약물관련문제 발생 위험이 높다. 약물관련문제를 확인하고, 예방 및 해결하는 것은 약료서비스의과정의 핵심이며, 다학제적인 접근을 필요로 한다. 임상약사는 약료전문가로서 의사, 약사, 간호사, 영양사로 구성된 다학제적 팀 의료(multidisciplinary team care, MTC)를 통해 약료서비스를 제공한다. 선행 연구에서 만성콩팥병 환자를 대상으로 임상약사가 수행하는 약료서비스는 임상적 치료 효과뿐만 아니라, 순응도 개선, 비용감소, 입원율 감소, 삶의 질 향상에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 밝혀졌다. 만성콩팥병 환자 대상 약료서비스는 약력관리, 약력의 불일치 조정, 치료적 모니터링 권고, 환자에게서 약물관련문제를 도출하고 약물관련중재를 수행하는 일반적인 약료서비스에서, 약사가 조절하는 빈혈 관리 프로그램과 같은, 질환-특이적인 약물요법 관리서비스에 이르기까지 다양한 임상약료서비스를 포함하고 있다. 서울대학교병원 신장내과 병동에서는 임상약사가 2008년부터 다학제적 팀 환자치료에 참여하면서 임상약료서비스를 제공하고 있다. 임상약사에 의해 도출된 약물관련문제에 대해 의료진을 대상으로 약물관련중재(drug related intervention, DRI)를 수행한 이력은 체계화된 PCNE (Pharmaceutical Care Network Europe) 분류체계를 이용하여 원인과 문제 유형에 따라 전향적으로 기록하고 있다. 현재까지 만성콩팥병 환자를 대상으로 임상약사의 역할을 분석하기 위한 연구들은 있어왔으나, 대부분이 말기신부전 투석환자를 대상으로 연구하였고, 검증된 도구를 이용하여 만성콩팥병 환자의 약물관련문제의 특성을 분석하고, 약물관련중재의 임상적 유의성을 평가한 연구는 전무하다. 따라서 본 연구에서는 3차 의료기관에 입원한 만성콩팥병 환자를 대상으로 임상약사가 도출한 약물관련문제에 대해 수행된 약물관련중재의 임상적 유의성을 평가하고자 한다. 본 연구는 2009년 1월부터 2012년 12월까지 서울대학교병원 신장내과 병동에 입원한 만성콩팥병 환자에 대해서 수행한 모든 약물관련중재를 대상으로 분석하였다. 본 연구에서는 연구기간 내 수행된 복약상담, 치료적 모니터링 및 약물관련중재 건수를 분석하였고, 만성콩팥병 합병증, 병존질환과 관련한 약물관련중재는 PCNE 분류체계의 원인과 문제 유형을 결합하여 분석을 시행하였다. 중재의 임상적 유의성은 Overhage et al. (1999) 기준을 이용하여 평가했으며, 중재의 임상적 유의성이 가장 높은 질환에 대해서는 추가적인 약물관련중재 분석을 수행하였다. 4년 간 임상약사에 의해 3,908건의 약물관련중재가 이루어졌고, 환자 1인 당 약 0.95건의 중재가 발생하였다. 가장 높은 빈도로 중재가 이루어진 약물관련문제는 적응증이 있음에도 불구하고 적절한 치료가 되지 않은 경우로 전체 중재 중 37.28%를 차지하였다. 만성콩팥병 합병증과 병존질환 모두에서, 약물관련문제의 문제 유형의 빈도는 치료효과, 이상반응, 치료비용 순으로, 원인 유형의 빈도는 약물의 선택, 용량의 선택, 물류(logistics) 순으로 높게 나타났다. 다빈도 중재가 이루어진 상위 10개 합병증 및 병존질환에 대해 중재 유형을 분석했을 때, 합병증에서 CKD-MBD (28.0%), 병존질환에서는 위장관계 증상 조절 및 위궤양 예방요법(25.44%)에 대해 가장 많은 중재가 이루어졌고, 모두 적응증이 있음에도 불구하고 적절한 치료가 되지 않은 경우 약물치료를 권고하는 중재가 가장 높은 비율을 차지하였다. 전체 약물관련중재에 대해 임상의가 수용한 중재의 비율은 84.88%였으며, 매우 유의한 수준의 중재는 어느 정도 유의한, 또는 유의한 정도의 중재에 비해 수용률이 더 높았다. 만성콩팥병 합병증 및 병존질환 간 약물관련중재의 유의성은 통계적으로 유의하게 다른 경향을 나타냈다(p<0.001). 연구에서 가장 중재의 빈도가 높은 것으로 나타난 CKD-MBD와 빈혈, 두 합병증에 대해 수행된 중재는 유의성 또한 가장 높았다. 본 연구에서 만성콩팥병 입원환자를 대상으로 임상약사가 수행한 약물관련중재는 치료의 유효성, 이상반응, 비용 측면에서 다각적으로 이루어졌으며, 대부분의 중재는 임상적으로 유의한 정도로 평가되었다. 본 연구 결과를 통해 만성콩팥병 합병증 및 병존질환별 임상적으로 유의한 중재 유형을 분석할 수 있으며, 연구 결과는 만성콩팥병 환자 대상 근거중심의 약물관련중재 프로토콜 및 가이드라인을 개발하는 데에 활용될 수 있다. 중재의 빈도와 임상적 유의성이 가장 높았던 CKD-MBD와 빈혈에 대해서는 향후 임상약료서비스의 유효성과 장기적인 임상적 지표의 연관성을 입증하기 위한 전향적 연구의 설계가 필요할 것으로 사료된다.