만성신장병 외래 환자 대상 약료서비스 성과 분석 연구

Abstract

만성신장병(Chronic Kidney Disease, CKD)은 현대의 고령화 사회에서 만성 질환의 증가와 함께 높은 유병률 및 의료비 부담 증대를 야기하며 국내외 보건의료 분야의 중요한 문제로 자리매김하였다. 말기신부전(End Stage Renal Disease, ESRD)으로 진행함에 따라 고혈압, 당뇨병, 빈혈, 이상지질혈증, 심혈관계 질환, 신성 골이영양증(Chronic Kidney Disease-Mineral Bone Disorder, CKD-MBD), 전해질 불균형, 대사성 산증, 고요산혈증 등 다양한 합병증을 동반하여 초기 단계의 적극적인 치료 및 다양한 합병증에 대한 장기적인 관리가 필요하다. 또한 만성신장병 환자는 질병 특성 상 다중약물요법(polypharmacy)이 불가피하며, 이로 인해 약물관련 문제(Drug Related Problem, DRP) 발생 및 복약순응도 저하에 다른 치료효과 감소를 야기하므로 복약순응도 및 약물치료 효과를 향상시키기 위한 다각적인 방안 마련이 요구된다. 환자중심 지향성 다학제 팀 서비스(Multidisciplinary Team Care, MTC) 내 임상약사의 역할이 강조됨에 따라 국외 다수의 연구에서 만성신장병 환자 대상 약료서비스의 임상적(clinical) 및 인문학적 (humanistic), 경제적(economical) 성과를 보고하였으며, 국내에서도 효과적인 약료서비스 제공 기회가 확대됨에 따라 최근 대사성·만성 질환자 대상 약료서비스 모델 개발 연구가 수행된 바 있다. 그 결과 만성신장병 입원 및 외래 환자 대상 약료서비스 모델(Drug Therapy Evaluation And Management, DrugTEAM®)과 표준화 가이드라인이 개발 및 검증되었다. 이와 같이 만성신장병 환자 대상 약료서비스의 중요성이 국내에서도 확산되고는 있으나, 최근까지 서비스 제공의 당위성에 대한 근거 자료로 활용될 만한 관련 연구 결과는 전무하여 본 연구에서는 만성신장병 외래 환자를 대상으로 체계화·표준화된 약료서비스를 시행함에 따른 임상적 및 인문학적 성과를 분석하고자 하였다. 본 연구는 단일기관에서 고혈압을 동반한 만성신장병 환자를 대상으로 체계화·표준화된 약료서비스를 실시하여 시험-대조군에서의 서비스 성과를 전향적으로 비교 분석한 무작위배정 임상시험 연구이다. 연구 기간은 연구시작일로부터 최종등록 연구대상자의 6개월 추적관찰 종료일까지로 하였다. 약료서비스의 임상적 유효성 분석을 위해 서비스 시행 6개월 후 수축기 혈압 개선을 일차 평가변수로 설정하였다. 이차 평가변수는 임상적 및 인문학적 평가지표로 구분하여 각각 합병증 관련 임상검사 결과의 개선 및 복약순응도, 약물인지도, 서비스 만족도, 삶의 질의 개선으로 설정하였다. 통계분석은 연속형 변수에 대해 Students t-test, Paired t-test, one-way ANOVA/ Tukey HSD, Kruskal Wallis/ Mann-Whitney U test 를 실시하였고, 범주형 변수에 대해 Pearsons chi-square test, Fishers exact test를 실시하였다. 통계 프로그램은 SPSS version 22.0(SPSS Korea Institute, Inc., Seoul, Korea)를 사용하였고, 양측검정 시 p-value <0.05 인 경우 통계적으로 유의한 것으로 간주하였다. 분석에 포함된 환자는 총 194명으로, 대조군(Usual Care, UC) 및 시험군(Pharmaceutical Care, PC)에 각각 97명씩 1:1 무작위배정 되었다. 두 군 간 인구학적 특성, 신기능 및 혈압에 영향을 미칠 수 있는 기저 임상적 특징, 서비스 시행 성과에 영향을 미칠 수 있는 임상검사 결과, 환자의 복약순응도에 영향을 미칠 수 있는 처방약물의 수에서 모두 두 군 간 유의한 차이가 없었다. 일차 평가변수(primary outcome)인 서비스 시행 6개월 후 수축기 혈압(SBP [±표준편차], mmHg) 개선은 PC군 vs. UC군에서 각각 137.92 [±16.63] vs. 132.88 [±13.99] (p=0.038) 로 유의하게 나타났다. 또한 약료서비스 시행 6개월 후 PC군에서 0-6개월 SBP 구간변화값(Δ SBP [±표준오차], mmHg)이 -5.37 [±2.28] (p=0.018) 로, 통계적으로 유의하게 낮아졌으며, 목표 SBP (<140 mmHg) 에 도달한 환자의 비율(%) 이 약료서비스 시행 6개월 후 PC군에서 유의하게 더 많았다 (p=0.032). 이차 임상적 평가변수(secondary clinical outcomes)로서 만성신장병 합병증 관련 임상지표 측정치 - 신기능(eGFR, mL/min/1.73m2), 이상지질혈증(Total cholesterol, mg/dL), 빈혈(Hemoglobin, g/dL), 고칼륨혈증(Potassium, mEq/L), 신성 골이영양증(corrected Calcium, mEq/L 및 Phosphorous, mEq/L), 고요산혈증(Uric acid, mg/dL), 대사성 산증(Total CO2, mmol/L) - 를 비교한 결과, 6개월 내 군 간 유의한 차이가 없었다. 이차 인문학적 평가변수(secondary humanistic outcomes) 중 복약순응도와 서비스 만족도에서 약료서비스 시행에 따른 유의한 개선을 나타냈다. 서비스 시행 6개월 후 복약순응도는 PC군에서 MMAS-8 총점 0-6개월 구간변화값 [±표준오차] 이 -0.39 [±1.26] (p=0.009) 으로 PC군에서 통계적으로 유의한 개선을 보였으며, Modified BMQ original ver. 에서 복약순응도 관련 평가 문항에 해당하는 지난 1주일 간 이 약을 복용하는 것을 몇 번이나 잊었습니까? (혈압약 누락 회수, Missing)의 문항 점수도 6개월 후 두 군에서 유의한 차이를 보였다 (UC vs. PC

4.79 [±0.69] vs. 4.95 [±0.22], p=0.046). 약물인지도는 복용목적을 알고 복용하였는가의 문항에 예라고 대답한 응답자의 수(백분율)에서 서비스 시행 6개월 후 두 군 간 유의한 차이는 없었으나, 목적을 알고 복용하는 환자의 비율이 UC군에서는 감소하였고, PC군에서는 증가한 것으로 나타났다. 서비스 만족도는 PSQ 설문 총점 (UC vs. PC

78.00 [±16.32] vs. 84.96 [±15.43], p=0.006) 과 구간변화값 (UC vs. PC

4.23 [±16.78] vs. 13.20 [±16.55], p=0.001) 이 PC군에서 유의하게 증가되어 약료서비스 만족도에 개선 성과를 확인하였다. 삶의 질은 UC군에서 KDQOL-SF™ 총점 0-6개월 구간변화값 [±표준오차] 이 통계적으로 유의한 개선을 보였으나 (p=0.029), 그 점수변화는 군 간 유의한 차이가 없었다. 본 연구는 국내에서 만성신장병 외래 환자를 대상으로 시행한 약료서비스의 성과를 전향적으로 분석한 최초의 연구이며, 이를 통해 다학제 팀 서비스(MTC) 내 임상약사 역할 확대의 근거를 제시하였다. 본 연구에서는 약료서비스 제공이 만성신장병 환자의 혈압 조절에 미치는 긍정적 영향을 보여주었고, 복약순응도 및 서비스 만족도 측면에서도 유의한 개선 결과를 제시하였다. 본 연구 결과를 기반으로 만성신장병 외래 환자뿐 아니라 입원 환자 및 그 외 약물요법의 체계적 관리가 필요한 타 질환자들에서 표준화된 약료서비스 제공을 통한 치료효과 향상 방안을 모색하는 데 기여할 수 있으리라 사료된다. 결론적으로 고혈압을 동반한 만성신장병 외래 환자를 대상으로 6개월 동안 약료서비스 모델을 적용한 결과, 약료서비스를 받은 군(PC)은 기존 서비스를 받은 군(UC)에 비해 수축기 혈압이 유의하게 감소함을 보였으며, 목표 수축기 혈압에 도달한 환자의 비율(%)이 유의하게 증가함을 보였다. 또한, 복약순응도 및 서비스 만족도가 PC 군에서 유의하게 개선됨을 보였다. 본 연구 결과를 통해 국내에서 개발된 대사성·만성 질환자 대상 약료서비스 모델(DrugTEAM®)의 임상적(Clinical) 및 인문학적(Humanistic) 유효성을 검증함으로써 만성신장병 외래 환자를 대상으로 한 약료서비스 시행의 당위성에 대한 근거를 제시하였다. 이를 토대로 최적의 약물요법 관리 및 치료효과 향상을 위한 타 질환 대상 약료서비스 모델 적용의 가능성을 시사하였다.

Background: Chronic kidney disease (CKD) is a worldwide public health problem that is increasing in incidence and prevalence with an estimated 4.1 % of the Korean population. Multidisciplinary team care (MTC) services have been shown to be associated with improvement in management of various complications in CKD patients. The objective of this research was to evaluate the outcomes of the implementation of innovative and collaborative DrugTEAM® services focusing on the optimization of pharmaceutical care in ambulatory CKD patients. Design and methods: A single-center, randomized clinical trial was designed to compare the effectiveness of pharmaceutical care (PC) with that of usual care (UC) process in a hospital ambulatory pharmacy setting in South Korea. CKD patients aged 19 to 80 years and attending nephrology care in the hospital with taking at least one antihypertensive agent were randomized to one of PC or UC group. The primary outcome was systolic blood pressure (SBP, mmHg) for patients after receiving 6-month services. Secondary clinical outcomes were laboratory measurements of complications and secondary humanistic outcomes were medication adherence, knowledge, patient satisfaction, and quality of life. Results: 194 patients were included in the study (97 UCs vs. 97 PCs). Patient characteristics were similar between groups. SBP (mmHg) was significantly lower in PC group (137.92[±16.63] vs. 132.88[±13.99], p=0.038). There was no significant changes in laboratory outcomes between groups. Medication adherence (MMAS-8) and patient satisfaction (PSQ) were significantly improved due to intensive care of clinical pharmacists. Conclusion: Clinical and humanistic outcomes of ambulatory pharmaceutical care in CKD patients were evaluated in this study. Applying DrugTEAM® service model into the real-world, patients might receive appropriate and standardized pharmacotherapy and this research could be the cornerstone of strategy for improving the clinical pharmacists services in Korea.