Drug Treatment Variation and Association with Health Outcome in Type 2 Diabetes Patients with Comorbidity and Demographic Difference

Abstract

연구배경 당뇨 관리의 질적 향상은 표준화된 치료지침에 대한 임상에서의 높은 순응도와 의료제공자간의 낮은 치료의 변이에 근거한다. 이러한 치료의 변이는 사망률과 이환율에 영향을 미치므로 변이에 영향을 미치는 요인을 파악하고 해당 요인으로 인해 발생하는 변이에 대한 관리방안을 마련하는 것이 중요하다. 특히, 당뇨병 관리의 주된 행위인 약물 치료의 변이는 환자 치료의 질 차이를 나타내는 지표이기 때문에 치료 변화에 영향을 미치는 환자의 특성을 확인하고 건강 결과와의 관계를 확인함으로써 부정적 건강 결과 (합병증 발생, 사망 등)를 예방하는 방안을 지속적으로 마련하는 것이 필요하다. 더욱이, 당뇨병 환자의 타 질환의 이환은 당뇨병 비질환자 대비 약 2-3배 높고 이러한 동반 질환의 유무는 환자의 수준에서 당뇨 관리를 위한 치료 과정 및 결과에 영향을 미치며 나아가 질병부담 증가의 주요인이 되므로 동반질환을 고려하여 당뇨병 치료행태의 변이를 파악하고 그를 통해 보다 적절한 치료방안을 마련하는 것이 당뇨 치료의 질 향상에 중요하다. 따라서 본 연구는 (1) 당뇨병 약물 치료의 변이에 영향을 미치는 환자의 특성을 확인하고, (2) 동반질환 군집을 파악하고 해당 군집과 약물치료 행태의 상관성을 확인하였으며. (3) 동반 질환을 고려한 약물 치료의 변이와 심혈관 질환의 연관성을 분석하였다. 연구방법 첫번째 연구목표에 대해서 본 연구는 네덜란드 그로닝헨 지역의 당뇨병 환자에 대한 데이터를 포함한 자이언트 데이터 베이스를 활용하여 183개 의원의 24,628명의 제 2형 당뇨환자에 대한 단면 연구를 구성 하였으며 다단계 로지스틱 회귀분석을 통해 환자특성에 따른 약물치료 행태의 변이를 파악 하고자 하였다. 약물의 경우, 혈당강하제 전체와 메트포르민, 지질강하제 전체와 스타틴, 그리고 혈압강하제 전체와 안지오텐신 전환효소 억제제의 치료행태를 파악하였으며 변이에 영향을 미치는 환자특성으로는 연령, 성별, 당뇨병 유병기간, 동반질환, 다중약물 복용여부 등이 고려되었고 의원특성으로는 의원의 당뇨환자 규모, 의원형태(단독, 협업), 당뇨관리 특화 보조인력 유무 등이 분석에 포함되었다. 두번째 세부 연구 목표에 대해서 본 연구는 2009년, 2013년 건강보험공단의 표본코호트 데이터베이스를 이용하여 후향적 관찰연구를 구성하였다. 대상자는 만 30 세 이상의 당뇨병 합병증을 동반하지 않은 제 2 형 당뇨환자 7,123명이었으며 이들에 대해 14 개 주요 만성질환과 6 개의 당뇨합병증 유병률을 파악하였으 며 이단계 군집분석을 통해 동반질환 군집분석, 혈당강하제, 지질강하제, 혈압강하제 치료 행태에 대한 군집분석을 실시하였고 해당 군집에 대한 약물치료패턴의 상관성을 비선형적 정준상관분석을 통해 파악 하였다. 세번째 세부 연구 목표에 대해서 본 연구는 건강보험공단의 표본코호트 데이터 베이스를 이용한 후향적 코호트 연구를 구성하였다. 2008년7월1일부터 2013년12 월31일까지 단일 요법에서 메트포르민+설폰 효소제 병합요법 또는 메트포르민+DPP4 억제제 병합요법으로 전환하고 당뇨병 관련 동반질환을 1개 이상 동반한 3,693명의 제 2형 당뇨 환자를 대상으로 각 병합요법에 따른 저혈당, 심혈관질환 이환, 그리 고 사망에 대한 위험도의 차이를 확인하였으며 생존분석과 성향점수매칭을 이용하여 분석을 실시 하였다. 연구결과 본 연구는 세가지 연구목표에 따른 아래의 연구결과를 확인하였다. 첫째, 당뇨병 관리지침에 근거한 약물치료행태 이행의 의원간 변이(IQR 9.5-13.9)를 확인하였으며 환자와 의원의 특성이 치료 약물군에 따라 변이의 6%-20%를 설명하였다. 환자 특성 중 연령, 다중약물복용이 가장 유의한 변이의 요인으로 나타났으며 의원의 당뇨병 환자 수가 의원 특성 중 가장 큰 변이의 요인으로 나타났다. 둘째, 7개와12개의 동반질환군집, 20개의 치료행태군집을 확인하였으며 실루엣 스코어 0.8로 군집 간 유의한 비유사성을 확인하였다. 세가지 군집변수를 가지고 비선형 정준상관분석 실시한 결과 5개의 그룹 이 파악되었으며 3가지 주요 연구결과를 확인하였다. 첫째, 동반 질환수가 증가하고, 당뇨 관련, 비관련 동반질환을 모두 동반한 당뇨환자 그룹일수록 치료 패턴 확인이 어려웠다. 이는 동반 질환이 2개이상인 환자군이 여러가지 치료 행태가 비슷한 비율로 이루어지고있는 치료의 변이가 높은 환자군임을 의미한다. 둘째, 군집분석 결과 다수의 병합요법 패턴이 확인되었으며 설폰효소제, DPP4 억제제와 티아졸리딘디온이 포함된 병합요법이 주로 확인되었다. 마지막으로 대혈관합병증 발생군집의 동반질환 패턴 및 치료 패턴을 확인하지 못하였다. 셋째, 동반질환을 고려한 제 2형 당뇨병 환자에 대해 메트포르민+DPP4 억제제 병합요법으로 치료를 행한 경우 요법에서 메트포르민+설폰효소제 병합요법 대비 저혈당, 심혈관질환 이환, 사망에 대한 위험도가 각 0.39 (0.18–0.83), 0.72 (0.54–0.97), 그리고 0.64 (0.39–1.05)으로 메트포르민+DPP4억제제 병합요법 치료 행태가 부정적 건강결과에 대한 위험도가 메트포르민+설폰효소제 병합요법에 대비하여 낮은 것으로 파악 되었다. 성향점수매칭 분석에서도 유사한 결과가 도출되었다. 또한, 동반질환의 종류와 수가 저혈당, 심혈관 질환 이환, 사망에 대한 위험도 증가의 유의한 위험요인으로 파악되었고 동반질환의 종류와 수에 따른 하위집단분석에서도 메트포르민+DPP4억제제 병합요법 치료행태가 메트포르민+설폰효소제 병합요법 대비 부정적 건강결과에 대한 위험도가 낮은 것으로 나타났다. 결론 본 연구는 당뇨병 관리지침에 근거한 약물치료행태 이행의 의원간 변이를 확인하였으며 환자특성 중 연령이 가장 큰 치료변이의 요인이면서 임상에서의 치료변이의 존재를 정당화할 수 있는 요소로서 앞으로 의 당뇨 치료지침 마련 시 연령이 고려된 치료지침을 마련하는 것이 당뇨 치료의 질을 보다 정확하게 파악 할 수 있는 방안이 될 것임을 확인하였다. 아울러 이외의 환자특성 및 의원특성은 치료변이에 영향을 미치 지 않거나 정당화 될 수 없는 변이를 야기하는 요인들로서 이들에 대해서는 지속적인 모니터링 및 해당 요인들로 인한 치료변이를 최소화할 수 있는 치료대안이 마련의 필요성을 제안한다. 또한 본 연구는 제 2 형 당뇨군의 동반질환 군집 및 약물치료 행태의 패턴을 사정하고, 동반질환 군집과 약물치료 패턴의 상관 성을 확인함으로서 현재 당뇨치료에 있어 환자특성이 복잡해질수록 표준화된 치료패턴 파악이 어려움을 확인하였다. 임상에서의 치료의 변이는 존재할 수 밖에 없다. 그러나 이러한 치료의 변이는 건강결과에 영향을 미치며 나아가 당뇨관리의 질 향상에 영향을 미침으로, 불필요한 변이에 대한 관리방안마련은 당뇨관리의 질 향상 및 질병부담 감소에 중요한 과제이다. 마지막으로, 이 연구는 당뇨치료에 있어 메트포 르민+DPP4억제제 병합요법이 메트포르민+설폰효소제 병합요법에 대비하여 저혈당, 심혈관질환 이환 및 사망에 미치는 위험도가 낮으며 동반질환의 수와 종류가 이러한 부정적 건강결과의 위험도 증가에 위험 요인임을 확인하였다. 치료방법의 차이가 건강결과와 연관성이 있음을 확인함으로써 약물 단일요법 이외 에 최근 증가추세에 있는 병합요법에 대해서도 표준화된 치료지침 마련이 필요함을 본 연구는 제안하며 동반질환의 수와 종류 또한 당뇨 치료의 질 향상을 위한 지침개발에 고려되어야 함에 대한 근거를 마련 하였다.