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실손의료보험 연구
| DC Field | Value | Language |
|---|---|---|
| dc.contributor.advisor | 한기정 | - |
| dc.contributor.author | 박성민 | - |
| dc.date.accessioned | 2018-11-12T01:03:43Z | - |
| dc.date.available | 2018-11-12T01:03:43Z | - |
| dc.date.issued | 2018-08 | - |
| dc.identifier.other | 000000152591 | - |
| dc.identifier.uri | https://hdl.handle.net/10371/143425 | - |
| dc.description | 학위논문 (박사)-- 서울대학교 대학원 : 법과대학 법학과, 2018. 8. 한기정. | - |
| dc.description.abstract | 국 문 초 록
본 논문에서는 우리나라 실손의료보험의 효용을 증대하고 부작용을 감소시키기 위한 실손의료보험에 대한 규제 등 법적 규율에 관하여 연구하였다. 본 연구는 실손의료보험의 효용과 부작용, 그리고 현재 우리나라의 실손의료보험상품의 문제점을 분석하였다. 국가나 사회는 모든 사회 구성원이 기회의 공정한 평등을 보장받기 위해필요한 의료인 기본적 의료를 이용할 수 있도록 해야 하며 이를 위해서는 의료 이용의 효율성을 제고해야 한다. 그러므로 의료보험을 규율하는 법률의 규범 목적은 기본적 의료 보장과 의료 이용의 효율성 제고이다. 미국과 영국, 독일, 호주는 각국의 특유한 공적의료보험 제도 하에서 실손의료보험이 기본적 의료 보장과 의료 이용의효율성 제고에 미치는 영향이나 그에 대한 역할에 따라 실손의료보험을 규율하고 있다. 본 연구는 기본적 의료를 보장하는 실손의료보험 규율 방안으로서 기본적 의료를 보장하는 실손의료보험상품 분리, 기본형 실손의료보험상품의 위험 인수 규제, 기본적 의료의 내용과 가격 정보 제공 및 심사, 평가에 관하여 살폈다. 그리고 의료이용의 효율성 제고를 위한 실손의료보험 규율 방안으로 국민건강보험의 본인부담금의 기능적 성격에 따른 보험금 지급, 의료공급자와 보험회사의 법률관계, 의료수요자의 유인 조절을 제시하였다. 그리고 국민건강보험의 보장성 강화로 인하여 실손의료보험회사가 반사이익을 얻었을 때 그 반사이익 반환에 대한 법률문제를 검토하였다. | - |
| dc.description.tableofcontents | I. 서론 1
제1장 연구의 배경 1 제2장 연구의 목적과 구성 3 제3장 주요 용어의 정의 8 II. 본론 13 제1장 현재 실손의료보험상품의 문제점 13 제1절 실손의료보험의 법적 성격과 현재 실손의료보험상품의 내용 13 1. 실손의료보험의 법적 성격 13 2. 현재 실손의료보험상품의 내용 15 가. 현재 실손의료보험상품의 보장내용 15 나. 현재 실손의료보험상품의 보험료 25 다. 현재 실손의료보험상품의 운영방식 26 3. 현재 실손의료보험이 보장하는 급여 의료비와 비급여 의료비 28 가. 급여와 비급여 의료의 내용과 가격 결정 28 나. 정부의 2017. 8. 건강보험 보장성 강화대책 31 제2절 실손의료보험에 대한 보험업법상 규제 연혁과 현황 37 1. 실손의료보험에 대한 보험업법상 규제 연혁 37 가. 손해보험회사만이 실손의료보험상품을 판매할 수 있었던 기간(1963년부터 2003년 8월까지) 38 나. 의료비 증가와 국민건강보험 재정의 한계, 국민 의료 수요의 다양화 상황에서 실손의료보험의 역할에 대한 논의와 정책적 방향 설정(2003년 8월부터 2009년 9월까지) 39 다. 실손의료보험상품이 대중화되면서 소비자 보호와 불필요하게 과도한 의료 이용 문제가 대두되고 이를 해결하기 위한 금융당국의 구체적인 노력이 가시화된 기간(2009년 9월부터 현재까지) 44 2. 실손의료보험 현황 50 제3절 실손의료보험의 효용과 부작용 52 1. 실손의료보험의 본질적 속성 – 의료 이용의 증가 52 2. 실손의료보험의 효용 56 가. 위험단체 내에서의 보편적 의료 보장 기능 56 나. 의료수요자의 선택권 제고 기능 58 다. 실손의료보험의 효용의 한계 59 3. 실손의료보험의 부작용 61 가. 보험재정 손실로 인하여 실손의료보험 가입자와 국민이 입는 피해 62 나. 의료비 증가로 인한 국민의 의료 접근권 제한 가능성 65 다. 국민건강보험 보장률 강화 정책 실현에 장애가 될 우려 68 제4절 현재 실손의료보험상품의 문제점 70 1. 실손의료보험상품이 보장하는 의료 70 가. 보편적으로 공급되어야 하는 의료와 그렇지 않은 의료의 구분 70 나. 보험료 산정과 보험가입 거절의 문제점 - 위험이 높다고 평가된 의료수요자의 실손의료보험 활용의 어려움 72 다. 보험금 지급사유 심사, 평가의 문제점 73 2. 의료 이용의 효율성 제고 방안 75 가. 국민건강보험의 본인부담금에 대한 일률적인 보험금 지급 75 다. 의료수요자의 의료 이용의 유인 조절 76 3. 국민건강보험 보장성 강화로 인한 실손의료보험회사의 반사이익 77 제5절 소결 – 실손의료보험에 관한 법적 규율의 필요성과 그 방향 78 제2장 실손의료보험에 관한 법적 규율의 이론적 근거 79 제1절 실손의료보험에서 보장해야 할 의료 79 1. 의료 간의 우열을 결정하는 기준 설정의 어려움 79 가. 건강과 의료의 관계 79 나. 의료 이용의 효과나 결과 등 평가의 어려움 81 다. 우리나라에 존재하는 바람직한 의료의 기준 88 라. 의료 자원의 배분을 시장에 맡길 것인가? 94 2. 의료 자원 배분에서 의료보험의 역할과 의료보험이 보장해야 할 의료 95 가. 의료 자원 배분의 중요성 95 나. 의료 자원 배분의 정의(正義)와 효율성 97 다. 의료 자원 배분에서 의료보험의 역할 100 라. 의료보험이 보장해야 할 의료 101 제2절 기본적 의료 보장과 그것을 달성하기 위한 의료 이용의 효율성 제고 102 1. 기본적 의료 보장 102 가. 기본적 의료 보장에 대한 일반적인 논의 102 나. 기회의 공정한 평등을 보장하기 위한 의료 자원 배분의 정의 104 다. 기본적 의료 보장과 실손의료보험 규제 110 2. 의료 이용의 효율성 제고 112 가. 의료 이용의 효율성 제고의 필요성 112 나. 시장에 맡겨둘 경우 의료 이용의 효율성이 제고되기 어려움 112 다. 의료 이용의 효율성 제고와 실손의료보험 규제 116 제3절 실손의료보험의 기본적 의료 보장 역할 118 1. 문제 제기 118 2. 국민건강보험의 기본적 의료 보장 역할 118 가. 국민건강보험을 통한 기본적 의료 보장 118 나. 기본적 의료 보장을 위한 의료 이용의 효율성 제고 121 3. 기본적 의료 보장을 위한 실손의료보험의 역할 121 가. 우리나라에서 실손의료보험의 역할에 관한 종래의 논의 121 나. 국민건강보험제도 하에서의 실손의료보험의 역할 127 제4절 소결 132 제3장 외국에서의 실손의료보험에 관한 법적 규율 133 제1절 비교법적 고찰의 의의 133 제2절 미국에서의 실손의료보험에 관한 법적 규율 134 1. 미국의 실손의료보험의 의료비 위험 부보 역할 134 가. 미국의 공적의료보험 제도 134 나. 미국의 실손의료보험의 내용과 운영방식 135 다. 지불능력이 있는 의료수요자들의 의료비 위험 부보 역할 140 2. 실손의료보험회사와 의료공급자 사이의 계약을 통한 의료의 내용과 가격 통제 140 가. 과도한 의료비 증가를 통제해야 할 필요성과 관리 의료 (managed care) 141 나. 계약을 통한 의료의 내용과 가격 통제 141 3. 기본적 의료 보장과 의료 이용의 효율성 제고를 위한 규제 - 오바마 케어 146 가. 기본적 의료 보장과 의료 이용의 효율성 제고 실패 147 나. 오바마 케어 도입과 그 이후 148 제3절 영국에서의 실손의료보험에 관한 법적 규율 152 1. 영국의 국가보건서비스(NHS, National Health Service) 152 가. 국가가 직접 의료를 공급함 152 나. 국가주도형 의사결정 구조가 갖는 단점을 해결하기 위한 꾸준한 노력 155 2. 영국의 실손의료보험 규제 157 가. 영국의 실손의료보험 현황 158 나. 영국 실손의료보험의 보장내용 159 다. 영국의 실손의료보험의 운영 방식 161 라. NHS의 의료 자원 낭비를 막기 위한 규제 162 제4절 독일에서의 실손의료보험에 관한 법적 규율 163 1. 독일의 의료보험 제도 163 가. 공적의료보험과 대체형 실손의료보험의 이중 구조 163 나. 공적의료보험의 내용과 운영 방식 164 다. 공적의료보험의 보험자 간 바람직한 경쟁 유도 167 2. 독일의 대체형 실손의료보험 규제 169 가. 대체형 실손의료보험 가입자 규제 170 나. 기본적 의료 보장을 위한 규제 172 다. 의료의 내용과 가격 정보 제공을 위한 규제 174 라. 대체형 실손의료보험의 역할 176 제5절 호주에서의 실손의료보험에 관한 법적 규율 176 1. 호주의 의료보험 제도 176 가. 호주의 공적의료보험과 실손의료보험의 이중 구조 177 나. 공적의료보험의 내용과 운영 방식 179 2. 호주의 실손의료보험 규제 181 가. 실손의료보험의 역할 181 나. 기본적 의료 보장을 위한 규제 182 다. 의료의 내용과 가격에 대한 정보 제공 185 라. 의료공급자와의 관계 규제 186 제6절 소결 187 제4장 기본적 의료를 보장하는 실손의료보험 규율 189 제1절 실손의료보험에 관한 규율의 법적 근거 190 1. 보험업법 190 2. 공·사보험 연계법 192 3. 상법 보험편 194 제2절 기본적 의료를 보장하는 실손의료보험상품 분리 196 1. 기본형 실손의료보험상품의 필요성 196 가. 현재 실손의료보험상품의 보장 범위의 문제점 196 나. 금융위원회의 실손의료보험 규제와 그 한계 197 다. 기본적 의료를 기준으로 한 기본형과 추가형의 분리 199 2. 기본형 실손의료보험상품의 보장내용 결정 방식 200 가. 공정한 심의과정 201 나. 공정한 심의과정의 실현을 위해 공·사보험 연계법에 규정 되어야 할 원칙들 202 3. 기본적 의료 목록 고시 207 가. 보험약관 규정 방식 207 나. 문제 제기 208 다. 기본적 의료 목록 고시의 법규성 209 라. 기본적 의료 목록 고시의 강행규정성 216 마. 기본적 의료 목록 고시에 대한 사법통제 225 4. 기본형 실손의료보험상품의 보장내용을 규정하는 보험약관의 구속력의 법적 근거 231 가. 현행 실손의료보험상품 보험약관의 구속력의 법적 근거 231 나. 기본형 실손의료보험상품 보험약관의 구속력의 법적 근거 232 5. 기존에 이미 판매된 실손의료보험상품의 경우 234 가. 문제 제기 234 나. 당사자의 의사에 따른 개정 보험약관 적용 235 다. 보험업법상 기초서류 변경명령에 따른 개정 보험약관 적 용 238 라. 기초서류 변경명령이 내려지지 않는 경우 기존 실손의료 보험의 보험가입자가 기본형 실손의료보험으로의 전환을 원 할때 보험회사가 이를 거절하지 못하도록 하는 규제의 필요 성 241 마. 소결 242 제3절 기본형 실손의료보험상품의 위험 인수 규제 243 1. 실손의료보험의 역할과 위험 인수 규제 243 2. 위험 인수 규제 245 가. 필요성과 문제점 245 나. 기왕증에 대한 보장 규제 251 다. 보험료와 보험 가입 거절 규제 264 라. 위험 인수 규제의 한계 270 3. 위험 인수 규제의 위헌 여부 273 가. 위험 인수 규제로 인한 실손의료보험회사의 기본권 제한 273 나. 과잉금지의 원칙 위배 여부 274 다. 위험 조정 제도의 도입 277 4. 위험 인수 규제 시 기본형 실손의료보험의 법적 성격 285 가. 문제 제기 285 나. 사보험의 법적 정의와 기본형 실손의료보험 286 다. 위험 인수 규제를 받는 기본형 실손의료보험에 대하여 상법과 보험업법의 적용을 배제하여야 하는지 여부 288 제4절 의료의 내용과 가격 정보 제공과 심사, 평가 289 1. 비급여 의료의 내용과 가격 정보 제공 290 가. 비급여 의료 중 기본적 의료의 내용과 가격 정보 제공 290 나. 비급여 의료 중 기본적 의료가 아닌 의료의 내용과 가격 정보 제공 292 2. 기본형 실손의료보험상품의 보험금 지급사유 심사, 평가 293 가. 심평원의 위탁 심사, 평가 방안 293 나. 심평원의 심사, 평가의 법적 성격 295 제5장 의료 이용의 효율성 제고를 위한 실손의료보험 규율 300 제1절 국민건강보험과의 관계에서 본인부담금 보장 규제 300 1. 국민건강보험의 본인부담금의 기능적 성격 300 가. 국민건강보험의 본인부담금의 기능 300 나. 비용효과적이지 않은 의료 이용 자제를 위한 부분과 보험 재정 부족으로 인한 부분 303 2. 현재 실손의료보험상품의 본인부담금 – 국민건강보험의 본인 부담금의 기능적 성격을 고려하지 않음 305 가. 현재 실손의료보험상품의 본인부담 비율 305 나. 국민건강보험의 본인부담금의 기능적 성격을 고려하지 않음 306 3. 실손의료보험이 보장하는 본인부담금 규제 306 가. 본인부담금의 기능적 성격에 따라 그에 대한 보험금 지급의 효과가 다름 306 나. 국민건강보험의 본인부담금의 기능적 성격에 따른 실손의료보험의 보장 여부와 수준 결정 308 제2절 의료공급자와의 법률 관계 310 1. 실손의료보험회사에 대한 의료공급자의 책임 311 가. 보험의 선의성에 기한 청구권 부재 311 나. 의료수요자의 의료공급자에 대한 부당이득반환청구권 314 다. 실손의료보험회사의 채권자대위권 321 라. 국민건강보험과 실손의료보험의 정보 교환 325 2. 실손의료보험회사와 의료공급자의 계약 326 가. 계약을 통한 관리 의료 326 나. 계약 체결 시 장점 326 다. 계약 체결 시 단점 331 라. 현행법상 계약 체결 가능 여부 334 마. 의료법 제27조 제3항의 예외 조항 입법 검토 338 제3절 의료수요자의 유인 조절 340 1. 의료수요자가 고의로 비용효과적이지 않은 의료를 이용한 경우에 대한 규율 340 가. 의료수요자가 보험금을 부정하게 취득하려는 경우 340 나. 부정한 보험금 취득은 아니지만 비용효과적이지 않은 의 료를 이용하는 경우 341 다. 실손의료보험 보험금의 본인부담 비율 조절을 통한 의료 수요자의 의료 이용의 경제적 유인 조정 344 2. 보험료 할인이나 할증을 통한 의료수요자의 유인 조절 345 가. 보험금 청구액이 일정 금액 이하인 경우의 보험료 할인 346 나. 보험금 청구액이 많은 경우 보험료 할증 제도 도입 검토 351 제6장 국민건강보험 보장성 강화와 실손의료보험 보험료 355 제1절 문제 제기 355 1. 보장성 강화와 실손의료보험회사의 반사이익의 관계 355 2. 보장성 강화로 인한 실손의료보험회사의 반사이익에 관한 실증적 연구 356 3. 보장성 강화에 따른 실손의료보험의 보험료 인하나 반환 가능성에 대한 검토의 필요성 357 제2절 현행 보험법에 의하여 보험료의 인하나 반환이 가능한지 여 부 358 1. 장래를 향한 보험료 인하 가능 여부 359 가. 행정지도를 통한 장래의 보험료 인하 359 나. 보험당국의 기초서류 변경명령을 통한 장래의 보험료 인하 360 2. 이미 지급한 보험료 반환 가능 여부 360 가. 보험약관이나 상법에 따른 보험료 반환 360 나. 보험업법에 따른 보험료 반환 361 제3절 사정변경의 원칙에 의하여 보험료의 인하나 반환이 가능한지 여부 362 1. 사정변경의 원칙 362 가. 사정변경의 원칙에 의한 계약 해제 또는 해지 362 나. 사정변경의 원칙에 의한 계약 수정 365 2. 사정변경의 원칙에 따른 보험계약 해지와 보험료 반환 365 가. 사정변경의 원칙에 따른 보험계약 해지 366 나. 보험계약을 유지하고 싶은 보험가입자의 경우 366 3. 사정변경의 원칙에 따른 계약 수정과 보험료 반환 367 제4절 공·사보험 연계법을 통한 보험료 인하 또는 반환 368 1. 보험료 인하 또는 반환의 법적 근거 368 2. 인하 또는 반환해야 할 보험료 산정 방식 369 가. 보장성 강화에 따른 위험 감소분을 사전적으로 평가하여 인하 또는 반환해야 할 보험료를 산정하는 것이 가능한지 여부 370 나. 보장성 강화 전후에 실제로 지급된 보험금을 비교하여 사후적으로 인하하거나 반환해야 할 보험료 산정이 가능한지 여부 371 다. 사후적 산정 방식 372 3. 보험료 인하 또는 반환을 강제할 법적 수단 373 III. 결론 375 참 고 문 헌 | - |
| dc.language.iso | ko | - |
| dc.publisher | 서울대학교 대학원 | - |
| dc.subject.ddc | 340 | - |
| dc.title | 실손의료보험 연구 | - |
| dc.type | Thesis | - |
| dc.description.degree | Doctor | - |
| dc.contributor.affiliation | 법과대학 법학과 | - |
| dc.date.awarded | 2018-08 | - |
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