Multidisciplinary Team Care of Anemia Management in Chronic Kidney Disease Patients

Abstract

Anemia in chronic kidney disease (CKD) is frequently undermanaged. This emphasizes the necessity of patient care involving a multidisciplinary team for adequate treatment. Clinical pharmacists may especially be helpful in clinical patient care, since inadequate medication use is the most frequent cause of under management. However, assessment on the effects of multidisciplinary team care (MTC) in CKD anemia treatment has not been evaluated in Korea and an algorithm adequate for clinical pharmacists is necessary. The goal of this study was to assess the current status of CKD anemia treatment with multidisciplinary team care (MTC) in an academic tertiary hospital in Korea and to develop an evidence-based CKD anemia treatment algorithm for clinical pharmacists. The assessment of the current status of CKD anemia treatment with MTC was carried out as a case-control study at a university affiliated tertiary hospital in Korea. All CKD patients with anemia who admitted to and discharged from the nephrology department between October 2010 and September 2011 were included. The patients were categorized into the MTC group and non-MTC group depending on the ward of admission. The MTC group received care from the multidisciplinary team care (MTC) from physicians, clinical pharmacists, nurses, and a dietician, while the non-MTC group had usual patient care involving only physicians and nurses during their stay at the hospital. The clinical pharmacists reviewed all prescribed medications and test results for every patient in the MTC nephrology ward based on KDOQI guidelines, hospital guidelines, and domestic insurance guidelines. Clinical outcomes of hemoglobin (Hb), ferritin, and transferrin saturation (Tsat) targeting levels, drug-related problems (DRPs) and drug-related interventions (DRIs) were evaluated. An evidence-based algorithm for CKD anemia treatment was developed based on the results of the current CKD anemia treatment assessment, textbooks, current clinical practice guidelines from accredited references, recent safety updates, and domestic national health insurance guidelines. 94 patients in the MTC group and 37 patients in the non-MTC group were included. The hemoglobin difference from target range (ΔHbtarget) showed better targeting of hemoglobin in the MTC group (ΔHbtarget at follow-up: MTC group 0.08 g/dL vs. non-MTC group -0.29 g/dL). The percentage of patients below Hb target level also decreased more significantly in the MTC group (p<0.01). The percentage of patients in ferritin target level increased significantly in the MTC group (p=0.035) and decreased significantly in the non-MTC group (p=0.010), indicating an improvement of CKD anemia treatment by MTC. The most frequent DRPs and DRIs for iron supplements were indication without prescription while dosage adjustment necessary was the most frequent in erythropoietin-stimulating agents (ESAs). Also, insufficient monitoring of anemia in CKD patients was discovered. Four algorithms (anemia work-up, iron-deficient anemia, erythropoietin-deficient anemia, vitamin B12 or folate-deficient anemia) on CKD anemia treatment were developed for future implementation. This is the first study to evaluate CKD anemia treatment with MTC involving clinical pharmacists in Korea. Effectiveness and potential of multidisciplinary team care has been shown with the clinical outcomes of anemia in this study. In addition, application of the detailed evidence-based CKD anemia treatment algorithm for clinical pharmacists may improve anemia status and prevent cardiovascular diseases, resulting in a decrease in morbidity and mortality.

만성콩팥병(chronic kidney disease, CKD)에서 발생하는 빈혈은 적절한 치료가 이루어지지 않는 경우가 많으므로, 적절한 치료를 위하여 팀 의료(multidisciplinary team care, MTC)를 통한 환자 치료가 필요하다. 적절한 치료가 이루어지지 않는 이유 중 대표적인 이유가 부적절한 약제의 사용이기 때문에 팀 의료 구성원 중 임상약사의 역할은 매우 중요하다. 팀 의료를 통한 만성콩팥병 환자의 빈혈 치료에 대한 연구가 국내에서 분석된 적이 없으며, 적절한 만성콩팥병 빈혈 치료를 위해서는 임상약사를 위한 특이적인 알고리즘이 필요하다. 따라서 본 연구에서는 현재 국내 3차 의료기관에서 이루어지고 있는 팀 의료를 통한 만성콩팥병 환자의 빈혈 치료 현황을 분석하고, 임상약사를 위한 근거중심의 만성콩팥병 빈혈 치료 알고리즘을 개발하였다. 팀 의료를 통한 만성콩팥병 환자의 빈혈 치료 현황은 국내 3차 대학병원에서 환자-대조군 연구로 분석하였다. 2010년 10월과 2011년 9월 사이에 신장내과로 입원 및 퇴원한 모든 만성콩팥병 빈혈 환자를 대상으로 하였으며, 환자들은 입원 병동에 따라 팀 의료군(MTC군)과 일반 치료군(non-MTC군)으로 나누었다. 팀 의료군은 의사, 임상약사, 간호사, 영양사가 포함되는 팀 의료 치료를 받았고, 일반 치료군은 의사와 간호사만 참여하는 치료를 받았다. 팀 의료군에서 임상약사는 모든 입원환자들의 처방약물 및 검사결과를 확인하여 적절성을 평가하였다. 적절성을 평가하는 기준은 KDOQI 치료지침, 병원 치료지침, 국내 보험기준을 참고하였다. 임상 결과는 헤모글로빈(hemoglobin, Hb), 페리틴(ferritin), 트랜스페린 포화도(transferrin saturation, Tsat)로 평가하였으며, 약물관련 문제(drug-related problem, DRP)과 약물관련 중재(drug-related intervention, DRIs)도 분석하였다. 또한, 만성콩팥병에서의 빈혈 치료 현황, 각종 전문서적, 임상치료지침, 최신 안전성 정보, 최근 국내 보험기준 등을 참고하여 임상약사를 위한 근거 중심의 만성콩팥병 빈혈 치료 알고리즘을 개발하였다. 팀 의료군은 94명, 일반 치료군은 37명의 환자가 포함되었다. 목표 헤모글로빈으로부터의 차이(ΔHbtarget)는 팀 의료군에서 보다 적절한 조절이 나타났다(추적관찰시 ΔHbtarget: 팀 의료군 0.08 g/dL 대 일반 치료군 -0.29 g/dL). 목표 헤모글로빈 이하인 환자의 비율도 팀 의료군에서 유의하게 감소하였다(p<0.001). 목표 페리틴에 도달한 환자의 비율도 팀 의료군에서 유의하게 중가하였고(p=0.035) 일반 치료군에서는 유의하게 감소하여 (p=0.010), 팀 의료로 인한 만성콩팥병 빈혈 치료 향상을 나타냈다. 가장 빈번한 DRP 및 DRI는 철분보충제에서는 적응증이 없는 처방이었으며, 조혈제(erythropoietin-stimulating agent, ESA)에서는 용량 조절 필요이었다. 또한, 만성콩팥병 환자에서 빈혈에 대한 검사가 부족한 경우가 많은 것으로 나타났다. 추후 임상에서 최적의 임상약제서비스를 위하여 만성콩팥병의 빈혈치료에 대한 4가지 알고리즘(빈혈 검사, 철결핍성 빈혈, 에리트로포에틴 결핍성 빈혈, 비타민 B12 및 엽산 결핍성 빈혈)이 개발되었다. 본 연구는 국내에서 임상약사가 참여한 팀 의료를 통한 만성콩팥병 환자의 빈혈치료를 분석한 첫 연구이다. 본 연구의 결과에서 빈혈치료에 대한 팀 의료의 유효성과 잠재력을 발견할 수 있었다. 또한, 본 연구에서 개발된 근거 중심의 만성콩팥병 빈혈 치료 알고리즘을 추후에 적용하여 빈혈 조절과 심혈관질환 예방을 통한 이환률 및 사망률의 감소도 기대할 수 있겠다.