입원진료비와 위험도보정 사망비의 상관관계

Abstract

전 세계적으로 높은 의료비용과 의료기관의 다양한 질적 수준은 보건의료체계가 해결해야 할 중요한 과제로 인식되어왔다. 우리나라 또한 의료의 질적 수준을 향상시키기 위해 의료기관의 자발적 노력과 함께 국가적인 평가를 시행해왔다. 그러나 의료비용의 효율적인 사용을 평가할 수 있는 방안이 없고, 의료서비스를 제공할수록 많은 이익이 생기는 수가제도 하에서 의료비용의 증가가 진료의 질적 수준 향상으로 이어지지 않을 수 있다는 우려를 낳고 있다. 우리나라에서 진료비용과 진료 결과 중 하나인 사망비 사이에 연관성이 있는지 규명하기 위해, 입원진료비 예측 모형을 구축하여 효율적인 진료비용을 평가할 수 있는 상대적 입원진료비 지수를 산출하고 의료기관 위험도보정 사망비와 상관관계가 있는지 살펴보고자 하였다. 2008년 1월 1일부터 12월 31일까지 상급종합병원 및 700병상 이상의 종합병원 66개에서 퇴원한 환자의 요양급여 청구자료를 입원 에피소드 단위로 구축한 2,123,214건을 연구 자료로 사용하였다. CCS (Clinical Classification System) 프로그램을 이용하여 임상적으로 동일한 주진단군으로 분류하고, 이 중 원내 사망의 80%를 설명하는 주진단군을 선정하였으며 진료비가 0원인 사례를 제외하여 총 66개 의료기관, 672,321건의 퇴원 건을 연구 대상으로 하였다. 비용과 진료 결과에 대한 상관관계를 분석하기 위하여 진료 결과의 평가 지표로 실제 사망과 의료기관 위험도보정 사망비를, 비용 지표로는 로그 변환한 실제 입원진료비와 상대적 입원진료비 지수를 이용하였다. 의료기관 위험도보정 사망비를 산출하기 위해 주진단군별로 원내 사망을 종속변수로 하고 주진단군의 중증도(세부진단군 적용), 동반질환(Elixhauser comorbidity index), 응급입원 여부, 수술 여부, 의료급여 여부, 성별, 연령 등의 환자요인을 독립변수로 하는 로지스틱 회귀분석 모형을 구축하였다. 사망 예측 모형은 28개 주진단군에서 모두 0.7 이상의 C-통계량 값을 나타내어 우수한 설명력을 가졌으나, 일부 주진단군에서 적합성이 낮았다. 사망 예측 모형을 이용하여 개별 환자의 사망확률을 산출하고 의료기관별로 합산하여 예측 사망수로 하고 실제 사망수에 대한 비를 계산하여 의료기관 위험도보정 사망비를 산출하였다. 상대적 입원진료비 지수를 산출하기 위해 종별가산율을 부가하기 전 청구진료비를 종속변수로 하고, 입원진료비에 미치는 영향력의 정도에 따라, 주진단군의 중증도, 동반질환의 위험도(모형 1), 모형 1의 요인과 수술 여부, 응급입원 여부, 의료급여 여부, 암의 경우 치료의 종류(모형 2), 모형 2의 요인과 성별, 연령(모형 3)을 독립변수로 하는 단계적 다중회귀분석 모형을 구축하였다. 주진단군에 따라 모형 1은 변동계수 값이 0.0545-0.4761, 모형 2는 0.2448-0.6912, 모형 3은 0.2453-0.6934로 나타났다. 입원진료비 예측 모형을 이용하여 개별 환자의 예측 입원진료비를 산출하고 의료기관별로 합산하여 실제 입원진료비에 대한 비를 계산하여 상대적 입원진료비 지수를 산출하였다. 산출된 지표들을 활용하여 주진단군별로 입원진료비와 위험도보정 사망비 사이의 상관관계를 분석하였다. 환자의 위험도를 보정한 상대적 입원진료비 지수와 위험도보정 사망비의 상관관계에서는 급성심근경색, 급성신부전, 폐암, 대장암, 식도암, 간암, 기타 소화기 및 복막에 발생한 암, 췌장암, 직장 및 항문암, 위암, 만성 폐쇄성 폐질환, 만성신부전, 위장관 출혈, 두개 내 손상, 백혈병, 비알콜성 간질환, 비호지킨 림프종, 기타 하기도 질환, 폐렴, 이차성 종양의 20개 질환군에서 양의 상관관계를 보였다. 의료기관의 전반적인 진료비와 사망비의 연관성을 파악하기 위하여 의료기관 단위로 종합화한 입원진료비 지수와 위험도보정 사망비의 상관관계를 분석하였다. 입원진료비에 가장 큰 영향을 미치는 요인을 고려한 모형 1에 의한 의료기관의 상대적 입원진료비 지수와 위험도보정 사망비를 단순상관분석을 시행한 결과 상관계수 값이 0.3684로 양의 상관관계를 보였다(p = 0.0023). 입원진료비에 중간정도 크기의 영향을 미친다고 알려진 요인까지 고려한 모형 2와 인구학적 요인까지 함께 고려한 모형 3의에 의한 상대적 입원진료비 지수와 위험도보정 사망비를 단순상관분석을 시행한 결과 상관계수 값이 각각 0.4879, 0.4814로 양의 상관관계를 가진 것으로 나타났다(p < 0.0001). 의료기관들의 분포현황을 살펴보면 총 66개의 의료기관 중 42개소(63.6%)가 상대적 입원진료비 지수가 1보다 크면서 위험도보정 사망비가 100보다 큰 곳에 분포해 있었다. 위험도보정 사망비의 95% 신뢰구간을 적용하였을 때에도 29개 의료기관이 평균 예측 입원진료비보다 높으면서 사망비도 높은 구간에 분포하였다. 상대적 입원진료비 지수가 1보다 작으면서 위험도보정 사망비가 100보다 작은 의료기관은 1개로 나타났다. 의료기관이 가진 특성에 따라 상대적 입원진료비 지수와 위험도보정 사망비의 상관관계가 차이가 있는지 살펴본 결과, 의료기관의 설립 및 운영 형태와 의료 인력의 양적 수준에 따라 진료비용과 사망비 사이의 상관관계가 다른 양상을 가지는 것으로 확인되었다. 설립 및 운영 형태가 사립 학교법인인 경우, 병상대비 전문의 수의 비가 0.20 미만인 경우와 간호등급이 2등급 이상인 하위그룹에서 상대적 입원진료비 지수와 위험도보정 사망비가 양의 상관관계를 가진 것으로 나타났다. 전반적으로 우리나라 의료기관에서 입원진료비와 위험도보정 사망비는 양의 상관관계를 가지고 있으며, 이는 입원진료비 중 비효율적인 비용이 있을 수 있는 가능성을 시사하고 있다.