건강보험 수가제도 개선에 수반되는 법적 쟁점에 관한 연구

Abstract

Koreas health insurance system, in particular the National Health Insurance, has been operating a system of medical fees based on the "Fee For Service(FFS) System. However, this FFS has been cited as the main reason for increases in medical expenses and inefficiencies in resource allocation. Even as of 2019, health care spending has been on the rise due to a policy to strengthen health insurance coverage. So now, we need to think about many kinds of alternative reimbursement system.

Such improvements in the reimbursement system, however, will inevitably lead to changes in the interests of various parties, including health care providers. In this case, the parties that suffer losses from the improvement of the system are likely to file a legal dispute over the improved system, such as administrative litigation or constitutional petitions. And if it happens, the new reimbursement system could be on the verge of ruin.

So, For the stable introduction of alternative reimbursement system, it is necessary to predict what types of reimbursement system can be introduced as alternative and review the form and content of the plowing in advance from a legal perspective.

Judging from the path dependence, among the various alternative reimbursement systems presented by academia, government, etc, alternative systems that are considered likely to be introduced in practice are to expand coverge of current DRG or to reduce the reimbursement of New DRG. And for these alternative plans, the analysis of the relevant laws would reduce the legal risk associated with the introduction of the above alternative reimbursement system.

To this end, relevant cases were collected and cases with high analyst values were analyzed through the method of case review to derive and evaluate applicable issues and laws.

Among the various cases collected, five most valuable cases of 'the Constitutional Court 2018. 7. 26. 2016heonma431', 'the Supreme Court 2014. 10. 27. 2012doo7745', Seoul High Court 2012. 4. 27. 2011noo40655', Seoul High Court 2012. 7. 20. 2011noo 39136', the Supreme Court 2014. 7. 10. 2012doo19472', the Supreme Court 2019. 5. 30. 2015doo36485' are chosen to derive associated legal doctrine and analyze appropriate countermeasure.

First, a change in the reimbursement system can lead to a change in the medical care. This means constraint on liberty of job performance to medical staffs, and constraint on right of health to patients. About this, we must consider that The Constitutional Court consistently judges about liberty of job performance, not the liberty of job choice, on a relaxed basis. And the change in the reimbursement system which lead a change in the medical care is about liberty of job performance, not the liberty of job choice. So, the Constitutional Court might judge that the new alternative reimbursement system is not unconstitutional. However, if changes in care content and quality are limited to essential parts of the treatment, this seems to be an infringement of the essential contents of the liberty of job performance, and thus there is room to declare it unconstitutional. Therefore, it is necessary to protect the essential areas of care by providing additional compensation opportunities for groups that have difficult or high-level treatment methods compared to relatively different sets of medical bills.

Second, the right of health to patients is one of the social rights. The Constitutional Court has judeged that it is unconstitution only when the country did nothing for 'the' social right's realization. Therfore, considering that the change in the reimbursement system does not limit the treatment itself, it is unlikely that the Constitutional Court will declare the alternative system unconstitutional.

Third, the present reimbursement system is based on 'minister of Health and Wellfare's command and Decree of the National Health Insurance(NHI) Act, not based on the Act itself. This can be conflicted with content of NHI Act which stipulate that the level of reimbursement must be set by negotiation between medical supplier and government. Therefore, to adopt alternative reimbursement system, NHI Act must be revised and add more details.

Fourth, the judiciary usually shows respect for highly professional and complex policies such as the reimbursement system of health insurance, rather than declaring them unconstitutional. However, the respect is valid only when government prepare enough evidence for new reimbursement system. For example, research of appropriate reimbursement level, public hearing on the medical suppliers, foreign cases, sufficient assurance of stakeholder basic rights, etc.

The predictions of this study may differ depending on future facts. However, the implications of this study are to evoke legal risks from the introduction of an alternative reimbursement system. And it could be a legal foundation for the introduction of an alternative reimbursement system.

한국의 건강보장제도, 특히 국민건강보험은 현재까지 행위별 수가제도를 기반으로 진료비 수가제도를 운영해 왔다. 그런데 이러한 행위별수가제도는 장기간 의료비 지출 증가 및 자원 배분 비효율을 야기하는 주 원인으로 지목되어 왔는바, 본격적인 건강보험 보장성 강화 정책 시행에 따라 재정지출이 급증하고 있는 2019년에 이르러는 포괄(묶음) 지불제도의 확대, 인구 기반 지불제도 등 다양한 대안적 수가제도의 도입 필요성이 지속적으로 높아지고 있는 것으로 보인다.

그러나 이와 같은 수가제도의 개선은 필연적으로 의료공급자를 비롯한 다양한 관련자들의 이해득실 변경을 유발할 것이다. 이 경우, 제도의 개선으로 손해를 입게 되는 당사자들은 행정소송이나 헌법소원 등 개선된 제도에 대한 법적 쟁송을 제기할 가능성이 있고, 해당 판결의 내용에 따라 도입된 제도가 존폐의 기로에 서게 될 수도 있다.

따라서 대안적 수가제도의 안정적인 도입을 위하여는, 어떠한 형태의 수가제도가 대안적 수가제도로 도입될 수 있는지를 예측하고, 그에 따라 법적인 관점에서 발생할 수 있는 쟁송의 형태와 내용을 미리 검토하고 이를 대비할 필요가 있다.

경로의존성을 근거로 판단하였을 때, 학계와 정부 등에 의해 다양하게 제시된 대안적 수가제도 중 실제로 도입될 가능성이 높다고 판단되는 대안은 현행 포괄수가제도의 적용 대상을 확대하거나, 신포괄수가제도에서 행위에 대한 보상을 축소하고 질병군 전체에 적용을 확대하는 방안이다.

그리고 이러한 대안적 수가제도에 대하여, 그 적용 확대 및 보상 축소 등의 조치가 적법‧타당할지를 살펴보고 관련된 법리를 분석한다면 상기의 대안적 수가제도의 도입에 따른 법률적 위험도를 줄일 수 있을 것이다.

이를 위하여 대안적 수가제도의 도입과 관련성이 있는 판례들을 수집하고, 해당 판례들 중 분석가치가 높은 사례들을 판례평석의 방법으로 분석하여 적용가능한 쟁점과 법리를 도출하고 이를 평가하였다.

수집한 다양한 판례 중, 정신질환 입원진료비를 정액수가로 정하고 있는 의료급여 수가기준 헌법 소원(헌법재판소 2018. 7. 26.선고 2016헌마431 결정), 포괄수가가 적용되는 수정체 수술의 상대가치점수 인하 고시 취소 소송(대법원 2014. 10. 27. 선고 2012두7745 판결), 영상장비 및 의약품 관리료 수가 인하 고시 취소 소송(서울고등법원 2012. 4. 27.선고 2011누40655, 2012. 7. 20.선고 2011누39136, 대법원 2014. 7.10.선고 2012두19472 판결),네트워크 병원에 대한 요양급여비용 환수처분 취소 소송(대법원 2019. 5. 30.선고 2015두36485 판결 등)등 총 5개 판례 사안으로부터 관련된 법리를 도출‧분석하였다.

먼저 수가제도를 변경하여 진료의 내용과 질에 변경이 생긴다면 이는 진료를 업무로 하는 의료 공급자에게는 직업수행의 자유를, 진료를 받는 환자들에게는 건강권 또는 보건권의 제한으로 이어질 수 있다. 이에 대해 삼단계 이론과 헌법재판소가 직업 선택의 자유가 아닌 직업 수행의 자유에 대하여는 훨씬 완화된 기준으로 위헌 심사를 하는 것이 일관된 판결 태도라는 점을 고려하면, 수가제도의 변경으로 진료의 내용도 변경된다 하여도 의료 공급자의 직업 수행 자유의 제한에 불과하여 공익목적을 위한 제한이 적법하다고 판단할 가능성이 매우 높다. 다만 변경되는 진료의 내용과 질이 의료진에 의해 필수적이라고 판단하는 진료까지도 제한되는 지경에 이른다면, 이는 직업 수행 자 유의 본질적인 내용에 대한 침해라고 판단되어 위헌임을 선언할 여지도 있다고 보인다. 따라서 대안적 수가제도로 들어올 진료비 묶음 단위 중,비교적 다른 묶음에 비해 정형화하기 어렵거나 고난이도의 치료방법이 존재하는 묶음에 대하여는 추가적인 보상기전을 마련하여 진료의 본질적 영역을 보호할 필요가 있다.

환자의 건강권은 사회권의 일종으로 헌법재판소의 판결과 관련 이론에 따르면 국가가 기본권 실현에 대해 최소한의 의무조차 하지 않았을 경우 에 한하여 위헌임이 선언되므로, 지불보상단위를 변경하는 수가제도의 변경이 건강권을 침해한다는 결론으로 귀결될 가능성은 높지 않다.

또한 현재 수가제도의 근거는 국회가 정한 국민건강보험법이 아닌 행정부 관할의 대통령령과 보건복지부 장관의 결정에 맡겨져 있는데, 이는 요양급여비용은 당사자 사이의 계약으로 정하도록 한 법률의 위임 한계를 일탈하였다고 판단될 여지가 있다. 따라서 위임의 범위와 대상을 구체화하여 입법자가 정한 법률에 근거를 명시할 필요가 있을 것이다.

그리고 사법부는 보통 건강보험의 수가체계와 같이 고도로 전문적이고 복잡한 정책에 대하여는 적극적으로 개입하여 위헌‧위법을 선언하기보다 는 기존의 정책을 존중하는 모습을 보여주지만, 실제로 이러한 존중은 전문성과 복잡성에 대한 충분한 준비가 있어야 함을 전제로 하는 것으로, 관련 전문가들과 대상자들에 대한 의견 수렴, 연구결과, 정책 근거자료, 외국 사례 수집 등 충분한 준비가 필요하며, 의견 청취 및 관련 대상자들에 대한 환류(Feedback)등 절차가 필요할 것이다. 또한 이러한 준비가 있다 하더라도, 관련된 당사자들의 기본권 제한의 폭이 크다면, 역시 제도에 대해 위법성을 확인하는 판결이 내려질 가능성도 배제하기는 어렵다.

이러한 예측은 일반적인 것으로 실제로 추후에 도입될 대안적 수가제도의 내용과 개별 사안의 사실관계에 따라 구체적인 결론은 달라질 수 있다. 다만 본 연구는 관련 판례를 바탕으로 대안적 수가제도의 도입에 적용될 수 있는 법리들을 예측하였는바, 추후 제도의 도입을 준비하는 과정에서 대안적 수가제도의 내용이 구체화된다면 그 도입의 법률적 주춧돌 역할을 할 수 있을 것이다.