말기 암환자에서 잠재적 부적절 약물 사용 현황 및 관련인자 분석

Abstract

Polypharmacy is common in cancer patients by taking not only drugs for cancer treatment, but also drugs for other underlying diseases and supportive care drugs for relieving adverse reactions of chemotherapy. In terminal cancer patients who have 6 to 12 months of life expectancy, the goal of treatment should focus on improving quality of life, such as alleviating the pain caused by cancer-related symptoms and avoiding unnecessary treatment. Nevertheless, it is common for terminal patients to keep taking many drugs that can only benefit from long-term use. Such unnecessary polypharmacy can lead to problems such as drug interaction, adverse reactions, and poor quality of life. STOPPFrail, OncPal are the deprescribing guideline that suggest potentially inappropriate medications (PIMs) to frail patients with a limited life expectancy. The purpose of this study was to identify the frequency of PIM use according to the STOPPFrail and OncPal guideline in terminal cancer patients in South Korea and to analyze related factors. We used two data sources. The one is the data from the 2018 Health Insurance Review and Assessment Service - National Patients Sample (HIRA-NPS) of South Korea and the other was electrical medical records of cancer patients registered hospice care in 2019 at one tertiary hospital. After reviewing the STOPPFrail criteria and the OncPal guideline, we adjusted the criteria for PIMs to applicable level in this study. When we analyze the national patients sample data, patients with death records or previous medical records but no healthcare utilization for more than 6 months are considered as deceased patients. Among them, patients who used opioid analgesics or megestrol, or who had been hospitalized for more than 90 days were defined as the deceased terminal cancer patients. The prescriptions for 3 months prior to the estimated death were reviewed and only the oral medications used for more than 7 days or more were included in the analysis. For patients receiving hospice care at tertiary hospital, we reviewed the prescriptions for one months before and after the hospice consultation request date. A total of 1,558 terminal cancer patients among 1,481921 patients of 2018 national patients sample data were included for analysis. Among them, 1,133 patients (72.7%) used 5 or more medications and 630 patients (40.4%) used 10 or more medications. According to the adjusted PIM criteria, 914 patients (58.7%) used 1 or more PIMs and 210 patients (13.5%) used 3 or more PIMs. The most common categories of PIM were lipid lowering agents (307 patients, 19.7%), proton pump inhibitors (274 patients, 17.6%), hypoglycemic agents (221 patients, 14.2%), alpha-blocker for urinary symptoms (182 patients, 11.7%), H2 receptor antagonist (110 patients, 7.1%). A total of 1243 cancer patients in hospice care at the tertiary hospital were included in the analysis. Among them, 794 patients (63.9%) used 5 or more medications and 312 patients (25.1%) used 10 or more medications. Five hundred and thirty two patients (42.8%) were found that used one or more PIMs and 93 patients (7.5%) were found that used three or more PIMs. The frequent categories of PIM that found in hospice care patients were lipid lowering agents (142 patients, 11.4%), nutritional supplements (133 patients, 10.7%), multivitamins (103 patients, 10.7%), H2 receptor antagonists (95 patients, 7.6%), proton pump inhibitor (91 patients, 7.3%). This study showed that polypharmacy and PIM use according to the predefined guideline in terminal cancer patients were prevalent in real-world practice. These findings suggested that active interventions for pharmacotherapy were necessary for these patients.

암환자는 암 치료에 대한 약제뿐 아니라, 다른 기저질환에 대한 치료제와 항암치료에 따른 부작용 증상 완화를 위한 보조약제 등을 함께 투약하여 다약제 사용의 빈도가 높다. 말기 암환자는 암의 종류나 환자의 임상 상태에 따라 6개월에서 12개월의 여명이 예상되는데, 이러한 상황에서 치료는 암 관련된 증상으로 인한 고통을 완화하고 불필요한 치료를 피하는 것과 같이 삶의 질을 향상시키는데 중점을 두어야 한다. 그럼에도 불구하고 말기 환자에서 장기간 복용해야 이익을 얻을 수 있는 약물의 복용을 유지하는 경우가 흔한데, 이러한 불필요한 다약제 사용으로 인해 약물상호작용, 약물 부작용, 환자 삶의 질 저하 등의 문제가 발생할 수 있다. Deprescribing은 더 이상 유익성이 없거나 위해를 야기시킬 수 있는 약의 용량을 감량하거나 중단하는 과정이며, STOPPFrail, OncPal은 기대여명이 얼마 남지 않은 노쇠한 환자에게 잠재적으로 부적절한 약물(potentially inappropriate medication, PIM)을 제시한 deprescribing 가이드라인이다. 본 연구에서는 한국의 말기 암환자에서 STOPPFrail, OncPal 가이드라인에 따른 잠재적 부적절 약물의 사용 현황을 파악하고 관련 인자를 분석하고자 하였다. 2018년 건강보험심사평가원 청구자료와 2019년 서울대학교병원에서 호스피스 상담 의뢰된 암환자의 처방내역을 분석하였다. 일차적으로 잠재적 부적절 약물은 STOPPFrail, OncPal 가이드라인의 항목을 종합하여 본 연구에서 적용 가능한 기준으로 수정하여 선정하였다. 전국민 표본자료에서는 암환자 중에서 사망 기록이 있거나 이전에 진료기록이 있었으나 6개월 이상 청구 내역이 없는 환자를 사망한 환자로 간주하고, 이 중에서 마약성 진통제나 식욕촉진제인 megestrol을 사용한 기록이 있거나 90일 이상 입원한 기록이 있는 환자를 말기 암환자 사망한 것으로 정의하였다. 사망 전 3개월 간의 처방을 분석하였으며, 7일 이상 사용한 경구약 처방을 분석하였다. 서울대학교병원 호스피스 환자 자료에서는 호스피스 상담 의뢰일을 기준으로, 이전 및 이후 한 달 간의 처방내역에서 잠재적 부적절 약물을 분석하였다. 2018년 전국민 표본자료의 총 1,481,921명 중 말기 암환자로 추정되는 1,558명의 처방을 분석한 결과, 1,133명(72.7%)이 5종 이상 약물을 사용하는 것으로 나타났고 이 중 630명(40.4%)는 10종 이상의 약물을 사용하는 것으로 나타났다. 미리 정의한 PIM을 하나 이상 사용한 것으로 확인된 환자는 914명으로 전체의 58.7%를 차지하였으며, 3종 이상 사용한 환자는 210명(13.5%)이었다. 가장 흔한 PIM은 이상지질혈증 치료제(307명, 19.7%), 프로톤펌프억제제(274명, 17.6%), 혈당강하제(221명, 14.2%), 알파차단제(전립선 비대증에 대한, 182명, 11.7%), H2-수용체차단제(110명, 7.1%) 순으로 나타났다. 2019년 서울대학교병원 호스피스 상담 의뢰된 암환자 총 1,243명을 분석한 결과, 794명(63.9%)이 5종 이상 약물을 동시에 사용하는 것으로 나타났고 이 중 312명(25.1%)는 10종 이상 다약제를 사용하였다. PIM을 하나 이상 사용한 것으로 확인된 환자는 532명(42.8%)였고, 93명(7.5%)에서는 3종 이상의 PIMs를 사용하는 것으로 확인되었다. 기대여명이 짧은 암환자에서 가장 흔히 사용된 PIM의 계열은 이상지질혈증 치료제(142명, 11.4%), 영양제(133명, 10.7%), 종합 비타민제(103명, 8.3%), H2 수용체 차단제(95명, 7.6%), 프로톤펌프억제제(91명, 7.3%) 순으로 나타났다. 본 연구 결과, 우리나라 임상 현실에서 여명이 길지 않은 말기 암환자에서 실제로 다약제 사용과 deprescribing의 대상으로 검토가 필요한 잠재적 부적절 약물의 사용이 빈번함을 확인할 수 있었다. 이러한 결과는 이들 환자 대상으로 약물치료에 대한 검토 및 중재가 필요함을 시사한다.