한국 중·고령 입원환자의 후급성기 보건의료서비스 이용 결정 요인, 이용 양상 및 건강 결과

Abstract

Maintenance of health of patients after acute event and effective management of health care finance by improving recovery, function, and managing chronic diseases of patients after hospitalization are considered as important policy agendas. Health care services for rehabilitation, recovery, and maintenance after acute event are called post acute care (PAC), and its definition and range of services vary across health systems, and there is no clear definition and consensus among researchers in Korea. Efforts are being made to establish a continuous management system for patients after discharge, such as the recently started Pilot Project of Rehabilitation Medical Institutions, but research is still needed to understand the current status of the inpatients' use of post-acute care and their health outcomes.

Therefore, this study identified the determinants and patterns of use of post-acute care services of inpatients, and empirically evaluated the outcomes based on Andersen's behavioral model and Pines's care episode model. Specifically, first, I visualized regional variations in the use of post-acute care services and explored related factors through regional-level analysis, and I also examined the determinants of the places where post-acute care services were used through multi-level analysis. Second, The use of post-acute care services were explored with the concept of care episodes, and the outcomes were evaluated in terms of healthcare costs and health outcomes, such as return to community, and death.

The data sources used for this analysis are customized data from National Health Insurance Service, and regional data provided by the National Statistical Office. In Study I, regional variations in post-acute care location (first discharged destination) were identified through exploratory spatial data analysis (using data from 2010-2018), and then the determining factors were identified through geographic weighted regression analysis, and multi-level analysis including individual, hospital, and regional level. In study II, the propensity scores were calculated and used to match patients with acute myocardial infarction and stroke in 2016 by post-acute care location. With the matched samples (discharged home - discharged to acute hospitals, discharged home - discharged to long-term care hospitals), related factors of total healthcare costs during the care episode, successful return to the community, and death were examined through multi-level analysis.

The results of Study I confirmed regional variation in distribution of place of post-acute care services among inpatients, and there are spatial correlation between these variations. Also, through spatial regression analysis, it was confirmed that the spatial effect was significant in determining the immediate discharge place of patients. In common, the lower the ratio of the elderly living alone, the higher the rate of discharge to home, whereas the greater the number of long-term care hospitals, the higher the rate of discharge to long-term care hospital, and this trend was the same with acute hospitals. It was found that the provision of healthcare services determines the service use, which is consistent with the results of previous studies. As a result of analyzing the factors that determine the location of post-acute care through multi-level analysis, the vulnerable group (females, the elderly, living alone, low household income, higher co-morbidity, and patients with long hospitalization days) are less likely to be discharged home, but discharged to a long-term care hospital. The likelihood of discharge to acute hospitals was higher for women, younger, fewer households, and shorter hospitalization days. Looking at the hospital-level variables, patients who were admitted to public hospitals and large hospitals were less likely to be discharged home, and conversely, they were more likely to be discharged to acute hospitals and long-term care hospitals. In terms of regional-level variables, discharge to home is related to the demographic structure of the region (the ratio of the elderly, living alone, and the proportion of the population in urban areas), whereas discharge to long-term care hospitals and acute hospitals are related to regional socioeconomic and health care resources. Lastly, it was confirmed that the likelihood of discharge home decreases, while the likelihood of discharge to acute hospitals and long-term care hospitals increases as the years go from 2010 to 2014 and 2018.

As a result of the analysis of Study II, in hospitalized patients with acute myocardial infarction and stroke, the socioeconomic level and clinical severity of individuals were related to healthcare costs, and the places of use of post-acute care were also related to medical expenses – patients who discharged to acute hospitals and long-term care hospitals spent higher healthcare costs. In stroke patients, the size and staffing of the post-acute care were identified as determinants of healthcare cost. In both diseases, the characteristics of the initial acute hospital such as size, teaching status and patient volume were associated with healthcare costs. In AMI patients, the number of doctors and hospital beds at the regional level were associated with healthcare cost, and in stroke patients, rate of social welfare budget and financial independence were also related to the healthcare cost. On the other hand, in terms of health outcomes such as community return and death, individual and hospital-level variables were the main determinants in both diseases, and regional-level variables did not show a significant association with health outcomes. The socioeconomic and clinically vulnerable group had a low probability of returning to the community and a high probability of death. The characteristics of acute hospitals, such as patient volume, location, and teaching status were also associated with patients health outcomes. Regional-level healthcare resources were also associated with the health outcomes of patients.

Through the above analysis, it was confirmed that the location of post-acute care of inpatients varies between regions, and the degree and direction of the influence were also different, demonstrating that regional diversity should be considered in healthcare policy efforts. As a result of the analysis of factors related to the place of post-acute care use, it was confirmed that factors related to care environment and regional level health care resources were significant in addition to clinical characteristics of the individual. Also in the subsequent analysis of healthcare costs, it was confirmed that regional socioeconomic level and health care resources were related, which confirms that there is a need for efforts to provide equitable health care services between regions for the use of equitable health care services. However, in the analysis of health outcomes, it was confirmed that variables at individual level had a greater influence than variables at the regional level, and this implies the consideration of resources required by individuals as well as regional resources should be made in the preparation and implementation of healthcare policies. Lastly, as this study used claim data, critical variables in the theoretical model are not sufficiently included. It is thought that a more comprehensive and in-depth understanding will be available when supplemented data are collected and/or linked in the future.

국내외에서 급성기 이후 환자들의 회복과 기능의 향상, 만성질환의 관리, 그리고 이를 통한 인구집단의 건강의 유지와 사회복귀의 실현, 나아가 보건의료 재정의 효율적인 관리는 중요한 정책 아젠다로 꼽힌다. 이와 같이 급성기 의료처치 이후의 재활과 회복, 그리고 유지를 위한 보건의료서비스는 후급성기 케어(Post acute care, PAC) 라고 불리며, 그 정의 및 서비스의 범위는 국가마다 상이한데, 현재까지 우리나라에서는 명확한 정의와 연구자간 합의가 없는 상황이다. 최근 회복기 재활의료기관 지정 등의 사업이 시작되는 등 퇴원 후 환자들의 지속관리 체계 구축을 위한 노력이 이루어지고 있으나, 입원환자들의 후급성기 보건의료서비스의 이용, 그리고 그 성과에 대한 현황의 파악과 개선방안 마련을 위한 연구가 필요하다.

이에 본 연구는 국내외 전환기 및 후급성기 의료이용 관련 모델 및 실증 연구들에 대한 포괄적인 고찰을 통해 본 연구의 모델을 고안하였고, 이를 바탕으로 중·고령 입원환자의 후급성기 보건의료서비스 이용의 결정 요인, 이용 양상을 파악하고 그 성과를 실증적으로 평가하였다. 구체적으로 첫째, 지역수준 분석을 통해 후급성기 보건의료서비스 이용의 지역적 변이를 시각화 및 관련 요인을 탐색하고, 후급성기 보건의료서비스 이용 장소의 결정요인을 다수준 분석을 통해 살펴보았고, 둘째, 케어 에피소드 개념을 적용한 후급성기 보건의료서비스 이용 양상을 파악하고 그 성과를 의료비 및 지역사회 복귀와 사망 등의 건강결과 측면에서 평가하였다.

본 연구는 국민건강보험공단에서 제공하는 맞춤형데이터와 통계청에서 제공하는 시군구 단위의 지역자료를 자료원으로 활용하였다. 연구 I에서는 2010년-2018년 자료를 활용하여 탐색적 공간데이터 분석을 통해 후급성기 보건의료서비스 이용기관(첫 번째 퇴원기관)의 지역적 변이를 확인한 뒤, 공간 회귀분석을 통해 그 결정요인을 파악하였으며, 이어 개인단위의 청구자료를 포함한 다수준분석을 통해 개인, 병원 및 지역수준의 관련 요인을 탐색하였다. 연구 II에서는 2016년 급성심근경색 및 뇌졸중 입원환자 전수를 대상으로 후급성기 보건의료서비스 이용기관에 대한 성향점수를 산출하여 매칭한 표본으로(집으로 퇴원-급성기병원으로 퇴원, 집으로 퇴원-요양병원으로 퇴원, 급성기병원으로 퇴원-요양병원으로 퇴원) 케어 에피소드 기간 및 1년 동안 지출한 총 의료비, 성공적인 지역사회 복귀, 사망 여부 등의 결정요인을 다수준분석을 통해 살펴보았다.

분석 결과 연구 I에서 분석 대상 입원환자들의 후급성기 보건의료서비스 이용 장소의 분포(지역별 집, 급성기병원, 요양병원으로 퇴원한 환자들의 비율)가 지역적으로 변이를 갖고, 이러한 변이에 공간적 상관성이 존재하는 것을 확인하였으며, 공간회귀분석을 통해 입원환자들의 퇴원 장소 결정에 공간효과(해당지역 외에 주변지역의 요인이 작용함)가 유의하게 나타남을 확인하였다. 구체적으로, 공통적으로 독거노인 비율이 낮을수록 집으로 퇴원하는 비율이 높은 반면, 요양병원의 개수가 많을수록 요양병원으로, 급성기병원의 개수가 많을수록 급성기병원으로 퇴원하는 비율이 높아, 지역의 보건의료서비스의 제공이 수요를 결정한다는 선행연구들의 결과와 일치하는 것을 알 수 있었다. 이용 장소 결정 요인을 다수준분석으로 확인한 결과, 취약군(여성, 고령, 독거, 가구소득이 적고, 동반상병이 많은 환자)은 집으로 퇴원할 가능성이 낮았는데, 남녀를 층화해서 분석한 결과, 그 결정요인에 차이가 있었다. 병원수준 변수를 살펴보면, 공공병원 및 규모가 큰 병원에 입원했던 환자들은 집으로 퇴원할 가능성이 낮았고, 반대로 급성기 및 요양병원으로 퇴원할 가능성이 높았으며, 역시 남녀에 따른 결정요인의 차이가 나타났다. 지역수준 변수 측면에서, 집으로의 퇴원은 지역의 인구구조(노인, 독거, 도시지역인구 비율)와 관련이 있는 반면, 요양병원 및 급성기병원 퇴원은 지역의 사회경제적 및 보건의료자원관련 변수가 관련이 있었다. 마지막으로 년도에 따라서는 2010년에 비해 2014, 2018년으로 갈수록 입원환자들이 퇴원 이후 집으로 이동할 가능성은 낮아지고, 급성기병원과 요양병원으로 이동할 가능성은 높아짐을 확인할 수 있었다.

연구 II의 분석 결과, 급성심근경색 및 뇌졸중 입원환자 모두에서 개인의 사회경제적 수준 및 임상적 중증도가 의료비용과 관련이 있었고, 후급성기보건의료 서비스 이용 장소 또한 의료비용과 관련이 있었으며, 집으로 퇴원한 이들에 비해 급성기병원 및 요양병원인 경우 더 많은 의료비를 지출했다. 단기 비용의 경우 급성기병원에서 더 많은 의료비 지출이, 장기 비용의 경우 요양병원에서 더 많은 의료비 지출이 발생했다. 뇌졸중 환자의 경우, 이용한 후급성기 보건의료서비스 제공기관의 규모나 인력이 의료비 결정요인으로 확인되었다. 두 질환 모두에서 최초 입원한 급성기병원 특성으로는 또한 대학병원, 규모가 크고, 환자 진료량이 많은 병원에서 의료비가 더 높았고, 급성심근경색의 경우 지역수준의 의사 수, 병상 수가, 뇌졸중의 경우, 추가적으로 사회복지예산비중 및 재정자주도 또한 입원환자의 의료비와 관련이 있었다. 반면, 지역사회 복귀 및 사망 등 건강결과의 경우 두 질환 모두에서 개인 및 병원수준 변수들이 주요한 결정요인으로, 지역수준 변수는 건강결과와 유의한 관련성이 나타나지 않았다. 사회경제적 및 임상적으로 취약한 집단에서 지역사회 복귀 가능성이 낮고 사망 가능성은 높았으며, 병원의 환자진료량, 위치 및 대학병원 여부 등의 급성기병원 특성 또한 건강결과와 관련된 변수로 확인되었고, 지역사회 수준의 보건의료자원(의사수 및 병상수) 또한 입원환자들의 건강결과에 영향을 미치는 것으로 확인되었다.

이상의 분석을 통해 우리나라 후급성기 보건의료서비스 이용 장소는 지역간 변이가 나타나며, 관련 요인에 대한 영향의 크기와 방향 또한 상이함을 확인하여, 정책적 노력에 지역의 다양성이 고려되어야 함을 보여주었다. 이용 장소 관련요인 분석결과 개인의 임상적 특성 외에 돌봄환경과 관련이 있는 변수들 및 지역 수준의 보건의료서비스 자원이 영향을 미치는 것을 확인하였고, 이어진 의료비 분석에서도 개인 수준 이외에 지역의 사회경제수준 및 보건의료자원 관련 요인이 관련이 있는 것을 확인한 바, 향후 형평적인 보건의료서비스 이용을 위한 지역 간 형평적인 보건의료서비스 제공을 위한 노력이 필요함을 확인했다. 다만, 건강 결과 분석에서는 지역수준 변수보다 개인수준의 변수들이 더 큰 영향을 미치는 것으로 확인하여, 보건의료정책의 마련 및 실행에 지역사회 자원과 더불어 개개인이 필요로 하는 자원에 대한 고려가 충분히 고려되어야 함을 보여주었다. 본 연구는 청구자료를 활용하여 분석을 수행함에 따라 이론적 모델에서 제시한 후급성기 보건의료서비스 이용 장소 결정 및 건강결과에 중요한 영향을 미치는 변수가 충분히 포함되지 않았다는 제한을 가져, 향후 이를 보완할 수 있는 자료의 수집 및 연계가 이루어질 경우 보다 포괄적이고 깊이 있는 파악이 가능할 것으로 생각된다.