The Association between Unintended Pregnancy and Women's Empowerment in Indonesia

Abstract

Often defined as mistimed or unwanted pregnancy, unintended pregnancy causes numerous negative health impacts on women as well as children. It is evident that its negative impacts extend to not only social and economic dimension but also to health dimension within the society. Thus, decreasing the prevalence of unintended pregnancy is imperative in public health. The global society already recognized it as urgent issue and called for addressing this problem. In the Global Strategy for Womens and Childrens Health, the United Nations(UN) has set the global goals to decrease the prevalence of unintended pregnancy which is known as one of the main causes of death for millions of girls and women suffering from unsafe abortions and severe complications related to pregnancy and childbirth. Due to the cooperation on global level, it has been reported that the number of unintended pregnancies worldwide has decreased by approximately 18% in 2015-2019 compared to 1990-1994. However, East Asia and Southeast Asia marked the lowest rate of decrease in unintended pregnancy by only 4%. Among the countries in East Asia and Southeast Asia region, women in Indonesia suffered unwanted pregnancy the most. Meanwhile, it has been widely discussed that womens empowerment is also contributed to development. Also, empowering women has been regarded as one of the 21st century agendas in global health. When it comes to its terminology, womens empowerment tends to be used interchangeably with womens autonomy or womens decision-making power. However, womens empowerment should be distinguished from the concepts of autonomy or decision-making power in that it implies process-a dynamic aspect. To be specific, empowerment can be defined as a process which a person who had been denied of the ability to make strategic life choices among recognized alternatives is able to obtain such ability. Research on womens empowerment is insufficient in public health, nonetheless, empowering women plays pivotal role in producing various social benefits including improving community health. The quantitative indicators of womens empowerment through utilizing secondary data are limited and lack scholarly consensus in the academia today. Amongst commonly replaced indicators as proxy measures are decision-making power in households and attitude towards domestic violence. These indicators were proposed by the Demographic and Health Survey Program (DHS) to measure womens degree of empowerment. Driven from the above narratives of womens health and its relation to empowerment, this study constructed four domains to measure womens empowerment quantitatively, which are decision-making power in households, attitude towards domestic violence, negotiation of sexual relations and decision-making power on respondents health. The latter two indicators were included after a thorough review of existing literature. The data used in this study was generated from IDHS (Indonesia Demographic and Health Survey) in 2017. For analysis, 14,118 out of 49,627 respondents are selected. The dependent variable is the experience of unintended pregnancy, which encompasses mistimed or unwanted pregnancy, in the last five years. The independent variables were as follow: womens empowerment, parity, types of contraceptives, contraceptive discontinuation, respondents age at first birth, heard of family planning, husband/partners educational level, current age, wealth index, place of residence, occupation, province, respondents educational level. In this research, Stata/SE 14.2 was used for statistical analysis, and two models were presented: a model without womens empowerment variables (Model 1) and a model with womens empowerment variables (Model 2). Chi-squared test was performed to determine whether each independent variable had a significant association with unintended pregnancy. Multiple logistic analysis was also conducted to yield adjusted odds ratio (AOR). The result showed that 16.6% of Indonesian women became pregnant unintentionally within the last 5 years. Among the four domains that measure womens empowerment, only the variable of decision-making power on respondents health was statistically significant. Specifically, the women who reported difficulties in deciding their own health had 1.14 times higher odds of undergoing unintended pregnancy than women who did not report difficulties. Moreover, in a subgroup analysis, among respondents who use modern contraceptive, women who report difficulties in accessing health services had 1.42 times higher odds of experiencing unintended pregnancy compared to women who did not report such difficulties. On the other hand, the other three domains, attitude towards domestic violence, decision-making power in household and negotiation of sexual relations, were not statistically significant. These statistically insignificant results can be explained with problematic aggregation or weighting, along with a potentially unperceived fundamental drawback in the study design. Due to the nature of the DHS, the indexes for measuring empowered status of women could not be interpreted variously in accordance with different context of culture, society and country. A qualitative study conducted in Yogyakarta, Indonesia discovered that womens decisions for family planning were not only influenced by the sexual negotiations that occurred within their marital relations, but also unexpectedly by the internalization of the surrounding society and peer womens norms of idealistic womanhood, such as having a child immediately within marriage and having at least one child from each gender. The qualitative research emphasized the significance of the womens surrounding social environments and their norms and contexts to affect womens reproductive plans and health, beyond the logistical conversations that occur between their spouses. Results of this study suggest that approaching prevention of unintended pregnancy among Indonesian women should consider various societal and economic perspectives and sectors. Acknowledging the higher odds of unintended pregnancy by women who report difficulties accessing health services, policy makers and public health practitioners should consider addressing various infrastructural, physical, and psychological barriers that limit access to health services for Indonesian women. Despite the outcome of only one domain of womens empowerment to be statistically significant in relation to the experience of unintended pregnancy, statistically insignificant outcomes of the other three domains should be interpreted with caution. Such statistical insignificance does not confirm that womens empowerment initiatives have no implications towards decreasing the prevalence of unintended pregnancy among Indonesian women. Although this study did not capture the entirety of the multi-dimensional and dynamic aspects of womens empowerment, its findings provide several implications. Further studies are required to determine whether the interventions for empowering women to prevent unintended pregnancy are more effective than other forms of interventions. As the current scholarly scope and tools on measuring womens empowerment quantitatively are limiting, revision on current tools and development of new indexes are essential. To elaborate in further depths on the effects of womens empowerment on womens health, additional qualitative and mixed method approaches should be accompanied.

의도치 않은 임신은 한 개인의 신체, 심리적 불건강을 야기할 뿐만 아니라, 그 부정적 영향이 한 국가의 사회 및 경제, 한 국가의 보건의료체계에 까지도 확장된다는 측면에서 공중 보건학적으로 중요한 문제이다. UN을 비롯한 세계 여러 국가들은 2016년에 여성과 어린이의 건강을 위한 전세계적 전략(Global Strategy for Womens and Childrens Health)을 발표하며, 2030년까지 임신과 출산으로 인한 합병증 및 안전하지 않은 임신 중단으로 인해 사망하는 여성을 살리기 위해 의도치 않은 임신을 예방하겠다는 목표를 세우기도 하였다. 국제사회의 노력의 결과로 전세계적으로 의도치 않은 임신은 1990년-1994년 대비 2015년-2019년에 약 18%정도 감소했다고 보고되었다. 하지만, 동아시아 및 동남아시아 지역의 감소율은 4%였으며, 이는 전세계에서 가장 낮은 수치였다. 이 지역에 속하는 국가들 중 인도네시아의 여성들은 원치 않은 임신을 가장 많이 겪고 있는 것으로 나타났다. 한편, 전세계적으로 여성들의 역량을 강화하고 권익을 신장하는 것(womens empowerment)이 경제 발전과 개발에 도움이 된다는 것이 증명되었으며, 국제보건 영역에 있어서 21세기 아젠다로 꼽히기도 하였다. 여성 임파워먼트(womens empowerment)는 여성의 자율성(womens autonomy)이나 의사결정권(womens decision-making power)과 혼용되어 사용되는 경향이 있지만, 임파워먼트는 역량이 박탈된 상태였던 여성이 역량을 획득하는 과정이라는 동적인 의미를 함축하고 있다는 점에서, 자율성이나 의사결정권과 같은 정적인 개념과는 구분된다. 이렇듯 여성 임파워먼트가 중요하게 여겨지고 있음에도 불구하고, 보건학 분야에서 여성 임파워먼트를 주제로한 연구는 부족한 실정이다. 이런 문제의식을 바탕으로 기존의 연구들을 고찰했을 때, 양적 연구에서 여성 임파워먼트의 대리지표를 구성함에 있어 학자들간 일치된 합의나 일관된 경향성은 확인할 수 없었다. 하지만, 가장 많이 쓰이는 지표로는 가정 내 의사결정권과 가정 폭력을 정당화하는 태도 가 있었으며, 해당 지표들은 인구보건조사 프로그램(Demographic and Health Survey Program, DHS)에서 여성 임파워먼트 측정을 위해 제안한 지표들이다. 따라서, 본 연구에서는 여성 임파워먼트를 나타내는 대리 지표를 총 4가지 세부 영역으로 구성하였다. DHS에서 제안한 지표인 가정 내 의사결정권과 가정 폭력을 정당화하는 태도 외에, 기존 문헌 고찰을 통해 파악한 성 관련 주제에 대한 협상력 및 응답자의 건강과 관련된 의사결정권을 여성 임파워먼트 대리 지표로 삼았다. 분석 시 활용한 자료는 2017년 인도네시아 DHS 자료로, 연구 대상 선정 기준에 따라 전체 표본인 49,627명 중 14,118명을 분석 대상으로 선정하였다. 종속 변수는 의도치 않은 임신 경험 여부로, 회상 편향 (recall bias)을 통제하기 위해 5년 이내에 임신을 경험한 여성 중 전혀 원하지 않았던 임신을 경험했거나, 시기가 맞지 않은 임신 (mistimed pregnancy)을 경험했을 경우 의도치 않은 임신을 경험한 것으로 정의하였다. 독립변수로는 여성 임파워먼트, 출산력, 피임도구 종류, 피임도구 사용 중단 경험 여부, 첫 출산 연령, 가족 계획 메시지 청취 경험 여부, 인구사회학적 변수(현재 연령, 거주 지역, 거주 형태, 응답자 및 남편의 교육 수준, 직업, 재산 수준)가 사용되었다. 통계 분석은 Stata/SE 14.2를 활용하였으며, 여성 임파워먼트 변수가 들어가지 않은 모형 (모형 1`)과 들어간 모형 (모형 2)을 각각 제시하였다. 카이 제곱 검정을 통해 각 독립변수가 종속변수와 유의한 관련성이 있는지 확인하였고, 이후 로지스틱 회귀 분석을 통해 유의한 조정된 오즈비를 산출하였다. 분석 결과, 인도네시아 여성들 중 16.6%가 최근 5년 이내에 의도치 않은 임신을 경험한 것으로 나타났다. 여성 임파워먼트를 구성하는 4개의 세부영역 중 응답자의 건강과 관련된 의사결정권 영역만 p-값이 0.05 이하에서 통계적으로 유의한 관계를 갖는 것으로 나타났다. 구체적으로, 건강과 관련된 의사 결정에 문제가 없다고 응답한 여성들에 비해 의사 결정에 문제가 있다고 응답한 여성들이 의도치 않은 임신을 경험할 오즈가 1.14배로 높았으며, 이는 통계적으로도 유의하였다. 구체적으로, 하위집단 분석을 통해 현대식 피임도구(Modern contraceptive methods)를 사용하는 여성들에게서만 응답자의 건강과 관련된 의사결정권과 의도치 않은 임신 경험이 통계적으로 유의한 관계를 갖는 것으로 드러났다. 반면에, 피임도구를 사용하지 않는다고 응답한 집단과 전통적 피임도구(Traditional contraceptive methods)를 사용하는 집단, 장기간 및 불가역적 피임도구 (Long-acting and permanent methods, LAPMs)를 사용하는 집단에서는 응답자의 건강과 관련된 의사결정권 영역이 의도치 않은 임신을 경험할 오즈에 통계적으로 유의한 영향을 미치지 않았다. 한편, 여성 임파워먼트 변수의 4개 영역 중 가정 내 의사결정권, 가정 폭력을 정당화하는 태도 및 성 관련 주제에 대한 협상력 변수는 의도치 않은 임신과 통계적으로 유의한 연관성을 갖고 있지 않았다. DHS에서 제안한 가정 내 의사결정권과 가정 폭력을 정당화하는 태도가 유의하지 않은 이유는 각 영역을 하나의 지표화 하는 과정 혹은 가중치의 부재 때문일 가능성이 있다. 특히 가정 내 의사결정권이 Kabeer가 정의한 전략적 삶의 선택을 반영하는지 검토할 필요가 있다. 혹은 본질적으로 각 영역이 갖는 의미가 서로 다른 국가, 사회, 문화적 맥락에 따라 다르게 해석될 여지가 강하기 때문에, 해당 지표에 문제가 있다는 학자들의 지적과 궤를 같이 한 것이라 볼 수도 있을 것이다. 성 관련 주제에 대한 협상력 영역이 유의하지 않은 이유는 인도네시아를 대상으로 한 질적 연구로부터 시사점을 얻을 수 있었다. 해당 연구에 따르면, 성 관련 주제를 남편/파트너와 상의하고 협상한다고 하더라도 여성들이 사회 및 사회적 규범(결혼 직후 임신을 해야 한다는 풍조, 자녀는 각기 다른 성별로 한 명씩은 반드시 있어야 한다는 풍조 등)과 상호작용하며, 결론적으로는 여성의 성적 자기 결정권을 억압하는 형태로 발현되었을 가능성이 있다는 것이다. 즉, 남편/파트너와 성 관련 주제에 대한 실제적 협상보다는 사회적 재구성을 거친 여성의 재생산 목표가 더 크게 작용한다고 해석해볼 수 있을 것이다. 본 연구결과를 바탕으로 한 상기 고찰은 인도네시아 여성들의 의도치 않은 임신을 예방하기 위해서 다양한 각도에서의 접근이 필요할 수 있다는 점을 시사한다. 특히, 필요한 보건의료서비스를 받는 것에 문제가 있다고 응답한 여성들이 그렇지 않은 여성들에 비해서 의도치 않은 임신을 경험할 오즈가 높게 나타났기 때문에, 인도네시아 여성들의 보건의료서비스 접근에 대한 물리적 및 심리적 장벽을 해소하는 것이 필요한 것으로 여겨진다. 또한, 피임도구 사용 중단을 경험한 여성이 의도치 않은 임신을 경험할 오즈가 통계적으로 유의하게 높았기 때문에 여성들이 피임도구 사용을 중단하는 원인을 구체적으로 파악할 필요가 있다. 더 나아가, 인도네시아 사회에서 사회적 규범이나 분위기가 여성들의 재생산 계획과 건강에 영향을 미치고 있다는 점을 고려하여 보건학적 중재를 설계해야 한다. 본 연구에서는 여성 임파워먼트의 세부 영역 4개 중 1개의 영역만이 유의하게 의도치 않은 임신에 영향을 미친다고 나타났지만, 이 결과만을 통해 인도네시아의 의도치 않은 임신 문제를 해결하기 위한 여성 임파워먼트가 의미를 갖지 않는다고 단정짓기는 어렵다. 다양한 연구들이 여성 임파워먼트가 사회적으로 여러 관련 분야에서 편익들을 산출할 수 있다는 실증적 근거들을 제시하고 있다. 이런 맥락에서, 본 연구는 인도네시아 사회에서 여성 임파워먼트와 의도치 않은 임신간의 관련성을 탐구했다는 의의를 갖는다. 하지만 의도치 않은 임신을 예방하기 위해 여성들의 역량을 강화하고 권익을 신장(임파워먼트)하는 중재의 효과성을 확인하기 위해서는 추가적인 연구가 필요할 것으로 여겨진다. 많은 학자들이 지적했듯, 기존의 여성 임파워먼트를 양적으로 측정하는 도구에 대한 수정과 개발이 요구되며, 여성들의 사회적 상호작용과 임파워먼트의 역동적, 다층적 및 다차원적 특성을 고려하기 위해서는 추가적인 혼합연구 및 질적연구가 병행되는 것이 필요하다.