산업재해 근로자의 국민건강보험 부당이용 예측모형

Abstract

산업재해임에도 불구하고 국민건강보험을 부당하게 이용하는 진료비 청구건에 대해 국민건강보험공단은 환수조치를 실시하고 있으나 이는 실제 산재은폐 추정 규모에 비해 매우 적은 수준이다. 본 연구의 목적은 국민건강보험을 부당하게 이용하는 산업재해 근로자의 특성을 파악하고, 예측하는 모형을 개발하는 것이다. 자료는 2015년 3월~2018년 8월 기간 동안 산재근로자의 국민건강보험 부당이용 자료에서 발췌된 환수결정 내역이다. 분석결과 개인적 특성이 남자, 20대, 자격변동횟수가 많고 과거 환수경험이 있는 경우, 평일 진료와 산재은폐가 높은 상병, 양상이 절단일 때 부당 이용률이 높았다. 사업장 특성의 경우 종업원 수가 5명~30명, 광업에서 부당 이용률이 높았다. 본 연구에서 개발된 산재은폐 적발예측모형을 적용한 결과, 산재근로자의 국민건강보험 부당이용 적발률이 현행 국민건강보험공단의 부당이용 적발률보다 최대 4배 이상 향상되었다. 또한, 실제 업무 적용시, 산재근로자별 국민건강보험 부당이용 예측이 용이하도록 평점표를 개발하여 제시하였다. 본 연구에서 개발된 모형은 산업재해 미보고와 국민건강보험 부당이용을 적발하는 업무에 활용되고, 국민건강보험 재정누수 방지와 사회보험제도에서 산재근로자가 적절한 치료를 받을 수 있는 정책개선의 기초자료로 활용될 것으로 기대된다.