한국 노인의 의료이용경로: 결정요인과 결과에 미치는 영향

Abstract

The healthcare system of each country faces many problems such as financial sustainability, quality of healthcare, cost, accessibility, and segmentation of the system. The most important issue among them is aging. Unlike in the past, the elderly have characteristics of living with chronic diseases for a long time, have high expectations for healthcare quality, and require a variety of healthcare services. However, since the healthcare delivery system of each country is segmented and cannot provide the services to patient as needed in an integrated manner, patients using healthcare services have inappropriate experiences along with healthcare quality problems. Care transitions are the phenomenon that best explains these situations and problems, and can increase our understanding of healthcare utilization and identify issues related to inefficiency and quality of healthcare delivery systems in the process of observing patient movements from a patient's perspective and finding the cause of them. Compared to the importance of policy, there has been little interest in care transitions and is a lack of an analysis of the current situation. It is necessary to clearly understand the care transitions with a clearer target and method. This study analyzed the pattern, problems, and effects of care transitions in elderly patients with stroke. In the meantime, the concept, discussion, and theoretical background of care transitions were reviewed, and the meaning and application of care transitions in Korea were explored. Based on this, the study population were classified before and after hospitalization, focusing on first acute hospital admission (index hospital/admission). The patterns and types of care transitions were examined for each period before and after hospitalization, and the effects of care transitions on healthcare outcomes such as healthcare expenditures, healthcare utilization, readmission, emergency department visit (ED visit), and death were analyzed. For empirical analysis, health insurance claim data provided by the Health Insurance Review and Assessment Service (HIRA) and regional data provided by the National Statistical Office was used. The subjects of the study were 50,882 elderly people aged 65 or older whose main diagnosis was stroke in 2018 without medical history in the previous year. The patterns, determinants, and effects of care transitions was analyzed. The propensity score matching method was applied for endogeneity, selection bias, and balanced observations among explanatory variables, and multi-level analysis including the individual level, hospital level, and regional level was performed. In this study, care transitions was defined as movement between hospitals. the pre-admission care transitions was defined as movement between hospitals within 30 days before index admission in 2018, and the post-discharge care transitions was defined as movement between hospitals within 30 days after index admission in 2018. If there was no healthcare utilization within 30 days before index admission and after index admission (home→hospitalization, discharge→home), it was defined as no care transitions (0), and when moving from home to hospitals or between hospitals including an outpatient visit, it was defined as care transitions (1+). In addition, inappropriate care transitions means a shift from low to high care intensity, and was defined as readmission and ED visit. As a result of the analysis of the pre-admission care transitions, 95.7% of study population were hospitalized without healthcare utilization, and 4.3% experienced care transitions. 68.7% experienced ED visit, and 31.3% were hospitalized without ED visit. There were 61 types of care transitions before hospitalization, and Tertiary general hospitals or general hospitals were used for single-visit. Factors influencing the pre-admission care transitions were ED visit, rehabilitation, ventilator, gender, age, number of specialists, number of beds, type of hospital, and the grade of healthcare quality at the first acute hospital in 2018. In the case of experiencing care transitions before hospitalization (1+), hospitalization costs and length of hospital stay tended to decrease compared to the no care transitions (0). ED visit, which is an inadequate care transitions, was more likely to be increase hospitalization costs and length of hospital stay. As a result of the analysis of the post-discharge care transitions, 32.5% of study population went home without healthcare utilization within 30 days after discharge from the index admission in 2018, and 67.5% experienced care transitions more than once after the index admission. Those who experienced readmission were 10.7% and those who experienced ED visit were 4.7%. There were 636 types of care transitions after discharge, and the most common type was a type using a single-hospital, such as general hospital (inpatient) → general hospital (outpatient), tertiary general hospital (inpatient) → tertiary general hospital (outpatient). Rehabilitation, ventilator, Charlson' comorbidity index (CCI), disease type, age, length of hospital stay, number of beds, type of hospitals, and the grade of healthcare quality of the index hospital were determinants of care transitions(1, 2+), readmission, and ED visit. Care transition (1) and repeated care transitions (2+) were found to increase the likelihood of healthcare expenses, days of healthcare use, readmission, and ED visit, compared to no care transition (0). The readmission tended to increase healthcare expenses and days of healthcare use, and ED visit was found to increase healthcare expenses and the possibility of death. Through the above study results, it was found that care transitions increases the likelihood of experiencing poor outcomes such as increases of healthcare utilization, readmission and ED visit. This study empirically explained the concept and meaning of the care transitions that was theoretically explored, and it is meaningful to understand the problems of the healthcare delivery system from the perspective of patient-centered healthcare quality and outcomes. However, this study has a limitation that it has not reflected social and psychological factors and various stakeholders and service providers such as family and caregivers, and it is necessary to develop and consider theories and frameworks that can conduct more detailed analysis in the future.

각국의 보건의료시스템은 재정의 지속가능성, 의료 질, 비용, 접근성, 시스템의 분절화 등 많은 문제에 직면해 있으며, 그 중 고령화는 가장 중요한 문제이다. 과거와 달리, 노인들은 만성질환을 가지고 오래 산다는 특징을 가지고 있으며, 의료 질에 대한 기대가 높고, 다양한 보건의료서비스를 필요로 한다. 그러나 의료전달체계는 분절되어 있어 환자가 필요로 하는 서비스를 통합적으로 제공하지 못하기 때문에 의료이용을 하는 환자들은 의료 질 문제와 함께 부적절한 경험을 하게 된다. 케어 트랜지션(care transitions)은 이러한 상황과 문제를 가장 잘 설명할 수 있는 현상으로서 환자 관점에서 환자의 이동을 관찰하고 그로부터 발생하는 문제 발견과 함께 그 원인을 찾는 과정에서 의료이용에 대한 이해를 높이고 의료전달체계의 비효율과 의료 질과 관련된 이슈들을 파악할 수 있다. 정책적 중요성에 비해 그 간 케어 트랜지션에 대한 관심은 적었고 현황 분석조차 충분하지 않은 것이 현실이며, 보다 명확한 대상과 방법으로 케어 트랜지션을 명료하게 파악하는 것이 필요하다. 본 연구는 뇌졸중 노인 환자를 대상으로 케어 트랜지션의 양상과 문제점, 영향을 분석하였다. 케어 트랜지션의 개념과 논의, 이론적 배경 등에 대해 선행 연구들을 고찰하였고, 우리나라에서 케어 트랜지션의 의미와 적용에 대해 탐색하였다. 이를 바탕으로 연구 대상을 급성기 병원을 중심으로 입원 전과 퇴원 후로 구분하고 케어 트랜지션의 경로를 추적하여 이용 양상과 유형을 살펴보았으며, 케어 트랜지션의 결정요인과 케어 트랜지션의 결과로서 나타나는 의료비용, 의료이용일수, 재입원, 응급진료, 사망에 미치는 영향을 분석하였다. 실증 분석을 위해 건강보험심사평가원에서 제공하는 건강보험 및 의료급여 요양급여비용 청구자료를 이용하였고, 의료기관의 자원과 관련된 정보는 요양기관 현황 자료, 지역 정보는 통계청에서 제공하는 국가 통계 포탈을 이용하였다. 연구 대상자는 이전 년도의 의료이용 내역이 없는 2018년 주진단이 뇌졸중인 65세 이상 노인 50,882명이며, 2018년 첫 급성기 병원 입(퇴)원 환자를 대상으로 입원 전과 퇴원 후로 시기를 구분하여 케어 트랜지션의 현황과 결정요인, 결과에 미치는 영향을 분석하였다. 설명 변수 간의 내생성과 선택 편의, 균형 있는 관측치 확보를 위해 성향 점수 매칭 방법을 적용하였고, 개인 수준, 기관 수준, 지역 수준의 관련 요인을 반영하여 다수준 분석을 시행하였다. 본 연구에서 케어 트랜지션은 의료기관 간, 의료기관 종별 간 이동으로 조작적으로 정의하였다. 입원 전 케어 트랜지션은 2018년 첫 급성기 병원 입원 전 30일 간 의료기관, 의료기관 종별 간 이동으로, 퇴원 후 케어 트랜지션은 2018년 첫 급성기 병원 퇴원 후 30일 간 의료기관, 의료기관 종별 간 이동으로 조작적 정의를 하였다. 급성기 병원 입원 전 30일, 퇴원 후 30일 간 의료이용 내역이 없는 경우(집→입원, 퇴원→집)는 케어 트랜지션이 없는 경우(0)로 정의하였고, 외래를 포함한 의료기관으로 이동하는 경우는 케어 트랜지션을 경험한 경우(1+)로 정의하였다. 또한 부적절한 케어 트랜지션은 낮은 진료강도에서 높은 진료 강도로의 이동을 의미하며, 재입원과 응급진료로 정의하였다. 입원 전 케어 트랜지션 분석 결과, 2018년 첫 급성기 병원 입원 전 30일 간 의료이용 내역이 없이 입원한 경우는 95.7%이었고, 입원 전 외래에서 1회 이상 케어 트랜지션(외래 케어 트랜지션)을 경험한 사람은 4.3%이었다. 부적절한 케어 트랜지션으로 응급진료를 경험한 사람은 68.7%, 응급진료 없이 입원한 경우가 31.3%이었다. 입원 전 케어 트랜지션의 유형은 61개이었고, 단일 의료기관 종별로 상급종합병원 또는 종합병원을 이용하였다. 입원 전 케어 트랜지션에 영향을 미치는 요인은 응급진료, 재활치료, 인공호흡기, 성별, 연령, 2018년 첫 급성기 입(퇴)원 의료기관의 전문의 수, 병상 수, 의료기관 종별, 의료질평가등급이었다. 입원 전 외래 케어 트랜지션을 경험하는 경우(1+)는 없는 경우(0)에 비해 입원비용과 입원일수는 감소하는 경향이 있었다. 부적절한 케어 트랜지션인 응급진료 경험은 입원비용 및 입원일수와 양의 관계가 있었다. 퇴원 후 케어 트랜지션 분석 결과, 2018년 첫 급성기 병원 퇴원 후 30일 간 의료이용 없이 집으로 간 경우는 32.5%이었고, 퇴원 후 1회 이상 케어 트랜지션을 경험하는 사람은 67.5%이었다. 재입원 경험자는 10.7%, 응급진료 경험자는 4.7%이었다. 퇴원 후 케어 트랜지션의 유형은 636개이었고, 가장 흔한 유형은 종합병원(입원)→종합병원(외래), 상급종합병원(입원)→상급종합병원(외래) 등 단일 의료기관을 이용한 유형이었다. 재활치료, 인공호흡기, 동반질환지수(CCI), 질환 유형, 연령, 입원기간, 2018년 첫 급성기 입(퇴)원 의료기관의 병상 수, 의료기관 종별, 의료질평가등급이 케어 트랜지션과 반복 경험, 재입원, 응급진료의 결정요인이었다. 케어 트랜지션(1)과 반복 경험(2+)은 케어 트랜지션이 없는 경우(0)에 비해 의료비용, 의료이용일수, 재입원, 응급진료 이용 가능성이 증가하는 것으로 나타났다. 부적절한 케어 트랜지션인 재입원과 응급진료의 경우, 재입원 경험은 의료비용, 의료이용일수를 증가시키는 경향이 있었고, 응급진료 경험은 의료비용과 사망 가능성을 증가시키는 것으로 나타났다. 이상의 연구 결과를 통해 케어 트랜지션은 의료이용의 양과 비용의 증가, 재입원과 응급진료 등의 좋지 않은 결과를 경험할 가능성을 증가시키는 것으로 나타났다. 본 연구는 이론적으로 탐색한 케어 트랜지션의 개념과 의미를 실증적으로 설명하였고, 그동안 의료전달체계의 문제점을 공급자 중심의 논의에서 벗어나 환자 중심의 의료 질과 환자가 겪게 되는 건강 결과의 관점에서 이해하였다는 데 의의가 있다. 다만 본 연구는 사회적, 심리적 요인과 가족 및 돌봄자 등 다양한 이해관계자와 서비스 제공자를 반영하지 못했다는 한계를 가지며, 향후 보다 세밀한 분석을 시행할 수 있는 이론과 분석 틀의 개발과 고찰이 필요하다.