이주민 건강보험정책 변동에 관한 연구

Abstract

The health insurance system is one of the social security systems specified in the Constitution that guarantees to live with human dignity which is a human right. In 1989, Korea achieved universal healthcare coverage by providing healthcare to all citizens. However, the health insurance system experienced poor financial management and social conflicts that are believed to have been caused by the association operation method. The integrated national health insurance system has been implemented since 2000 through the endeavor of the people. As a result, the national health insurance system is one of the social security systems that represent Korea's social integration endeavor and is considered an excellent system worldwide. In 2019, it became mandatory for all migrants residing in Korea for six months or longer to join the national health insurance. This policy was put in place about 30 years after the influx of immigrants into Korea. The implementation of the policy is at a slower rate compared to the speed at which universal health coverage was achieved for the Korean people. In addition, there has been a critical public opinion that the incorporation of migrants into the national health insurance contributed to the deterioration of the health insurance finances over the past 10 years. During the 2022 presidential election, there was also a debate between candidates over the health insurance policy for migrants. It is against this background that this study aimed to understand the factors that contributed to the change in the health insurance policy for migrants by the Korean Government. The study utilized the multiple streams framework (MSF) and the advocacy coalition framework (ACF) to analyze the process of health insurance policy changes for migrants. The theoretical analysis framework that combines the two representative frameworks to explain policy change has the advantage of supplementing the limitations of each framework and thereby increasing the explanatory power of the analysis of the process of policy change in the complex modern society through its various components. Korea's national health insurance policy for migrants was introduced at different times with the mandatory subscription to the employee insured and self-employed insured. In this context, the process of mandatory subscription to employee insured for migrant workers was analyzed through the MSF, and the process of mandatory subscription to self-employed insured was analyzed through the ACF. The external factors of the advocacy coalition framework were commonly used for the factors that affected the overall health insurance policy for migrants. The results show that external factors surrounding policy issues and the roles of various policy actors had a greater influence on policy changes in the health insurance policy for migrants in Korea. In the process of making employee insured compulsory, the role of the international community, which requested guarantees for the human rights of migrant workers in the process of resolving various social problems that arose at the time, and the driving force of the Roh Moo-hyun Government, which was highly interested in human rights, had the greatest impact. In the process of making it mandatory to subscribe to self-employed insured, the intervention of the Moon Jae-in Government over the conflict between coalitions based on differentiated public opinion due to the increase in the number of migrants and the increase in contact experience between migrants and Koreans led to a policy change that required all migrants to subscribe to national health insurance service. The implications of this study are that, theoretically, the explanatory power of the framework combining the MSF and the ACF and its components in analyzing policy change in Korea was confirmed. In addition, it was confirmed that the role of the policy entrepreneur of the MSF and the policy broker of the ACF is important in the process of policy change. The results of the study hint at a high possibility of a change in the migrants policy on the national health insurance system as social conflicts surrounding the health insurance policy for migrants continue. In order to prevent an increase in social costs caused by unnecessary conflict, it was recommended that provocative media reports and political statements should be avoided, and evidence-based policies should be pursued. In addition, the number of migrants entering Korean society is expected to continue to increase considering Koreas low birth rate and aging trend. Therefore, it is expected that the migrants would be able to easily integrate into Korean society if various problems that arise during the implementation of the national health insurance system are actively addressed.

건강보험제도는 헌법에서 명시하고 있는 인간다운 삶을 보장하는 사회보장제도 중 하나이다. 한국은 1989년에 전 국민 의료보험을 실현함으로써 보편적 건강보장을 달성하였다. 그러나 조합주의 운영방식으로 인해 재정 운영의 비효율성과 사회 갈등적 요소 문제가 대두되었고, 국민의 투쟁 끝에 2000년부터는 통합된 국민건강보험제도를 시행하고 있다. 이처럼 국민건강보험제도는 한국의 사회통합 노력을 대표하는 제도 중 하나이며, 세계적으로도 우수한 제도로 평가받고 있다. 2019년부터 다양한 목적을 이유로 국내에 장기체류하고 있는 모든 이주민을 대상으로 건강보험제도 가입이 의무화되었다. 이는 한국 사회에 이주민이 본격적으로 유입된 지 약 30년이 지나서야 시행된 것으로, 국민을 대상으로 보편적 건강보장을 달성한 속도와 비교할 때 다소 느린 속도로 진행되었다고 할 수 있다. 그뿐만 아니라, 최근 10년 이상 이주민이 건강보험 재정을 악화하고 있다는 비판적 여론이 발생하고 있다. 2022년 실시된 제20대 대선에서는 이주민 건강보험정책을 두고 후보들 간 논쟁이 벌어지기도 하였다. 이러한 배경에서 본 연구는 한국 정부가 추진해 온 이주민 건강보험정책의 변동과정을 분석함으로써 정책 추진 과정에 영향을 미친 다양한 요소와 그 배경을 이해하고자 하였다. 본 연구에서는 정책 변동과정 분석을 위해 다중흐름모형과 정책지지연합모형을 결합하여 활용하였다. 정책변동을 설명하는 대표적인 두 모형을 결합한 이론적 분석틀은 각 모형이 가진 한계점을 보완하고 다양한 구성요소를 통해 복잡다단한 현대사회의 정책 변동과정 분석의 설명력을 높일 수 있다는 장점이 있다. 한국의 이주민 건강보험정책은 직장건강보험과 지역건강보험 가입 의무화가 시차를 두고 각각 추진되었다. 이러한 맥락에서 직장건강보험 가입 의무화 과정은 다중흐름모형을 중심으로, 지역건강보험 가입 의무화 과정은 정책지지연합모형을 중심으로 분석하였다. 다만, 건강보험정책 전반에 영향을 미친 요소들에 대해서는 정책지지연합의 외적변수를 공통적으로 활용하였다. 한국의 이주민 건강보험정책 변동과정을 분석한 결과, 정책변동에 많은 영향을 미친 요인은 정책문제를 둘러싼 외적변수와 다양한 정책 행위자들의 상호작용이다. 직장건강보험 가입 의무화 과정에서는 당시 이주노동자와 관련하여 발생한 다양한 사회문제를 해결하는 과정에서 이들의 인권을 보장할 것을 요청한 국제사회의 역할과 인권에 관심이 컸던 노무현 정부의 추진력이 가장 큰 영향을 미쳤다. 지역건강보험 가입 의무화 과정에서는 이주민 건강보험정책을 둘러싼 지지연합 간의 갈등을 중재하고자 한 문재인 정부의 역할이 중요한 역할을 하였다. 그리고 그 배경에는 한국 사회의 유입된 이주민 규모 증가와 이들과의 접촉 경험을 바탕으로 분화된 국민의 여론이 영향을 미친 것으로 분석된다. 본 연구의 시사점은 다음과 같다. 이론적 측면에서는 다중흐름모형과 지지연합모형을 결합한 모형의 한국 정책변동 사례 설명력을 확인하였다. 그리고 정책변동 과정에서 다중흐름모형의 정책선도자와 정책지지연합모형의 정책중재자의 역할이 중요함을 확인하였다. 정책적 측면에서는 이주민 건강보험정책을 둘러싼 사회적 갈등이 여전히 지속하는 양상을 보여 향후 또 다른 정책변동이 발생할 가능성이 있음을 확인하였다. 그리고 불필요한 갈등으로 인해 발생하는 사회적 비용을 줄이기 위해서는 자극적인 언론 보도와 정치적 발언을 피하고 증거에 기반한 정책을 추진해야 한다는 것을 강조하였다. 또한, 한국의 저출산 고령화 추세를 고려할 때 한국 사회에 유입되는 이주민 규모는 지속하여 증가할 것으로 예상된다. 따라서 건강보험정책 집행 과정에서 발생하는 다양한 문제점을 적극적으로 환류하여 개선방안을 모색한다면 이들을 보다 안정적으로 한국 사회로 통합할 수 있을 것으로 보인다.