Clipping versus coil embolization of unruptured middle cerebral artery aneurysm

Abstract

서론 코일색전술의 안정성이 확립되었음에도 불구하고 많은 기관에서 미파열 중대뇌동맥류에 대한 일차치료로 클립결찰술을 우선시하고 있다. 저자는 미파열중대뇌동 동맥류에대한 클립결찰술과 코일색전술의 결과를 분석하였다. 방법 2003년 1월부터 2019년 6월까지 미파열 중대뇌동맥류에대해 클립결찰술 혹은 코일색전술을 시행받은 총 1366명의 환자, 1495개의 미파열중대뇌동맥류를 분석하였다. 의무기록 혈관조영데이터를 후향적으로 검토하였다. 결과 클립 그룹에는 753명, 코일 그룹에는 676명이 포함되었다. 전체 수술 후 합병증 발생률은 클립군이 5.5%, 코일군이 3.1% 이었다. (p= 0.033) 수술 후 뇌졸중 발생률은 클립군이 4.1%, 코일군이 2.8% 로 통계적으로 유의하지 않았다. (p= 0.236) 주요 신경학적 악화는 16명 (1,2%) 에서 관찰되었으며, 동맥류의 크기가 클수록 그 위험도가 높았다. (OR: 1.221, 95% CI, 1.125 to 1.325, p< 0.001) 재치료율은 코일군이 3.1%로 클립군의 1.3%에 비해 높았다. (p= 0.022) 클리핑에서 뇌경색 병력 (OR: 2.942, 95% CI 1.083 to 7.986, p= 0.034), 뇌졸중 가족력 (OR: 2.155, 95% CI, 1.077 to 4.312, p= 0/031) 및 중대뇌동맥류와 다른 위치 뇌동맥류의 동시 치료 (OR: 4.031, 95% CI, 1.777 to 9.143, p< 0.001)가 합병증 발생의 위험인자로 확인되었다. Early temporal branch 위치 (OR: 0.106, 95% CI, 0.015 to 0.731, p= 0.023) 와 MCAB 위치 (OR: 0.223, 95% CI 0.057 to 0.867, p= 0.030)는 합병증 발생이 낮은 것으로 확인되었다. Keyhole approach 와 테리온접근법은 각각 1.8%, 5.4% 로 통계적으로 경계의 유의한 차이가 있었다. (p= 0.057) 코일색전술에서 동맥류의 최대직경은 주요 재발의 위험인자(OR: 1.660,95% CI, 1.425 to 1.934, p< 0.001) 이자 수술후 합병증 발생의 통계적 경계성 유의성을 보이는 위험인자이었다. (OR: 1.124, 95% CI, 0.998 to 1.267, p= 0.054). 고령(OR: 0.947, 95% CI, 0.908 to 0.988, p= 0.011)과 스텐트 보조 코일(OR: 0.196, 95% CI, 0.056 to 0.684, p= 0.011)은 재발에 대한 보호인자로 확인되었다. 스텐트 보조 코일색전술은 합병증을 증가시키지 않는 것으로 확인되었다. 결론 미파열 중대뇌동맥류의 치료 중 클립결찰술은 코일 색전술에 비해 높은 합병증 발생률을 보였으나, 수술 후 뇌졸중 발생이나 신경학적 결과는 두 치료방법 간에 유의한 차이는 없었다. 미파열 중대뇌동맥류의 크기가 클수록 치료 후 신경학적 악화의 가능성이 높다. 미파열 중대뇌동맥류에 대한 치료 시 코일색전술은 클립결찰술에 비해 재치료율이 높다. 클립결찰술 시 철저한 과거력 및 가족력 평가가 중요하다. 클립결찰술 및 코일색전술 모두에서 영상의학적 경과 관찰을 권장한다. 클립결찰술은 early temporal branch 및 MCA bifurcation 위치의 동맥류에 적절한 치료법이다. Keyhole approach은 테리온접근법에 비해 합병증측면에서 나았으나 통계적으로 경계의 유의성을 보였다. 미파열 중대뇌동맥류에 대한 스텐트 보조 코일색전술은 안전하고 유용한 치료법이다.

Objective Even though the safety of coil embolization has been established, many institutions still prioritize surgical clipping as the primary treatment for unruptured middle cerebral artery (MCA) aneurysms. In this study, the authors conducted an analysis of the outcomes of both clipping and coiling in the context of unruptured MCA aneurysms. Methods This study included a total of 1366 patients with 1495 unruptured middle cerebral artery aneurysms who underwent either clipping or coil embolization between January 2003 and June 2019. The medical and angiographic data were retrospectively reviewed. Results There were 753 patients in the clip group and 676 in the coil group. The overall postoperative complication rate was 5.5% in the clip group and 3.1% in the coil group. The postoperative stroke rate was 4.1% in the clip group and 2.8% in the coil group. Major neurologic deterioration was observed in 16 (1.2%) patients, and the risk factor was the aneurysm maximum diameter (OR: 1.221, 95% CI, 1.125 to 1.325, p< 0.001). The retreatment rate was higher in the coil group (3.1%) than in the clip group (1.3%) (p= 0.022). In the clip group, a history of cerebral infarction (OR: 2.942, 95%CI 1.083 to 7.986, p=0.034), familial stroke history (OR: 2.155, 95% CI 1.077 to 4.312, p= 0.031) and simultaneous treatment of the MCA and other aneurysm location (OR: 4.031, 95% CI 1.777 to 9.143, p< 0.001) were identified as risk factors for postoperative complications. Early temporal branch (OR: 0.106, 95% CI 0.015 to 0.731, p= 0.023) and MCAB location (OR: 0.223, 95% CI 0.057 to 0.867, p= 0.030) were found to be protective factors. The complication rate was lower in the keyhole group (1.8%) than in the pterional group (5.4%), but the difference was not statistically significant (p= 0.057). In the coil group, the aneurysm maximum diameter was a risk factor for postoperative complications with statistical marginal significance (OR: 1.124, 95% CI, 0.998 to 1.267, p= 0.054) and for recurrence with statistical significance (OR: 1.660, 95% CI, 1.425 to 1.934). Age (OR: 0.947, 95% CI, 0.908 to 0.988, p= 0.011) and stent-assisted coiling (OR: 0.196, 95% CI, 0.056 to 0.684, p= 0.011) were protective factors for recurrence. Stent-assisted coiling did not increase the complication rate. Conclusions For unruptured MCA aneurysm treatment, clipping was associated with a slightly higher complication rate than coiling. However there were no significant differences observed in terms of postoperative stroke rate or functional outcome between the two treatment methods. Large aneurysm size was associated with poor neurologic outcome. The rate of retreatment was higher in the coil group. It is important to conduct thorough medical and family history assessments, particularly in cases of clipping. Routine follow-up is recommended after clipping and coiling. Clipping may be a suitable recommendation for aneurysms located in the early temporal branch or middle cerebral artery bifurcation. The keyhole approach had similar or better outcomes compared with the pterional approach. The use of stents in coiling is safe and useful.