Association of Age, Sex, and Education with Access to the Intravenous Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke

Abstract

배경 뇌졸중은 전 세계적으로 주요한 건강 문제로, 높은 사망률과 장애율을 초래하며 사회와 의료 시스템에 막대한 부담을 가중시킨다. 매년 전 세계적으로 1,200만 명 이상의 새로운 뇌졸중 환자가 발생하고, 이 중 약 85%는 허혈성 뇌졸중이 차지한다. 한국에서도 이와 유사한 발병률을 보이며, 인구 10만 명당 약 232명이 뇌졸중을 겪고 있다. 정맥 내 혈전용해술(IVT)은 1996년 미국 FDA 승인을 받은 이후 급성 허혈성 뇌졸중 환자 치료의 표준으로 자리잡았으나, 그 사용률은 국내외적으로 여전히 낮은 편이다. 한국에서도 IVT는 적격 환자의 약 11%에게만 적용되며, 환자 및 의료 시스템과 관련된 다양한 장벽이 이러한 저조한 사용률에 기여하고 있다. 특히, 병원 도착 전 단계에서의 IVT 접근성을 향상시키는 것이 중요하다. 본 연구는 한국에서 IVT 사용의 시간적 경향을 조사하고, 각 단계에서 주요 장애 요인을 규명하여 뇌졸중 부담을 완화하는 방안을 모색하고자 한다. 방법 본 연구는 2011년부터 2023년까지 국내 다기관 뇌졸중 코호트 연구 (Clinical Research Collaboration for Stroke in Korea, CRCS-K) 등록 데이터를 활용하여 84,103명의 허혈성 뇌졸중 환자를 분석하였다. 인구학적 특성, 뇌졸중 중증도, 동반 질환, 치료 세부 사항에 대한 데이터를 추출하였으며, joinpoint 회귀 분석을 통해 IVT 사용의 시간적 경향을 평가하였다. 또한, 연령, 성별, 교육 수준과 같은 변수들이 IVT 적격성 및 치료에 미치는 영향을 평가하기 위해 다변량 일반화 선형 혼합 모델을 사용하였다. 모든 분석은 R 소프트웨어를 사용하였으며, 통계적 유의성은 P값 0.05 미만으로 설정하였다. 결과 2011년부터 2023년까지의 84,103명의 허혈성 뇌졸중 환자 데이터를 분석한 결과, 전체 환자의 12%가 IVT 치료를 받았으며, IVT를 받은 환자는 평균 연령이 더 낮고 남성 비율이 더 높았다. 본 연구는 IVT 적격성 및 치료에서 유의미한 격차를 확인하였다. 여성은 IVT 적격자로 간주될 가능성이 10% 낮았으며, 특히 85세 이상의 고령 환자는 젊은 환자에 비해 IVT를 받을 가능성이 17% 낮았다. 또한, 교육 수준이 낮을수록 IVT 적격성이 낮았으며 병원 도착 시간이 지연되는 경향을 보였다. 다변량 분석 결과, 연령, 성별, 교육 수준이 IVT 적격성에 유의미한 영향을 미쳤으나, 일단 적격자로 판정된 이후에는 이러한 변수들이 IVT 치료에 큰 영향을 미치지 않았다. 병원별 변동성과 항혈소판제 및 항응고제의 사용도 IVT 치료 격차에 기여하였다. 결론 본 연구는 2011년부터 2023년까지 한국에서 IVT 사용의 시간적 경향을 분석한 결과, 초기에는 사용률이 증가하다가 이후 감소하는 경향을 보였다. 연령, 성별, 교육 수준이 IVT 적격성에 유의미한 영향을 미쳤으나, 적격자로 판정된 후에는 이러한 특성이 치료에 영향을 미치지 않았다. 본 연구는 여성, 고령자, 낮은 사회경제적 배경을 가진 개인들을 대상으로 한 공공 보건 캠페인의 필요성을 강조하며, 병원 및 의료 제공자 수준에서의 추가 연구가 IVT 사용 최적화를 위한 필수적임을 시사한다.

Background Stroke constitutes a significant global health challenge, contributing to considerable mortality, disability, and economic burden. Annually, over 12 million new stroke cases are reported, with ischemic stroke accounting for 85% of these. In South Korea, the stroke incidence rate mirrors global trends, affecting approximately 232 per 100,000 individuals. Intravenous thrombolysis (IVT) with tissue plasminogen activator (tPA) has been the standard of care for acute ischemic stroke since its FDA approval in 1996. Despite its established efficacy, IVT utilization remains suboptimal, both globally and in South Korea, where it is administered to only 11% of eligible patients. Barriers to IVT utilization exist at two distinct stages of the stroke care continuum: the pre-hospital stage, encompassing timely symptom recognition and hospital arrival within the therapeutic time window, and the in-hospital stage, involving clinical decision-making and treatment administration. This study aims to investigate the temporal trends of IVT use in South Korea and analyze disparities in IVT utilization at these two stages. Methods Data were derived from the nationwide Clinical Research Collaboration for Stroke in Korea (CRCS-K) registry, encompassing 84,103 ischemic stroke patients treated between 2011 and 2023. IVT eligibility was defined by presentation within 4.5 hours of symptom onset, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score ≥4, and prothrombin time-international normalized ratio (INR) <1.7. Temporal trends in IVT utilization were assessed using joinpoint regression analysis. To evaluate disparities, the proportion of IVT candidates within the overall cohort was used as a metric for the pre-hospital stage, reflecting disparities in timely access to care, while the proportion of IVT administration among candidates was analyzed to assess disparities in the in-hospital stage. Multivariable generalized linear mixed models were employed to investigate associations with age, sex, education, and other clinical factors. Results The study analyzed a cohort of 84,103 ischemic stroke patients in South Korea from 2011 to 2023, focusing on disparities in intravenous thrombolysis (IVT) utilization. Overall, 12% of the cohort received IVT, with patients who underwent IVT having slightly lower mean age and higher proportion of males compared to those who did not. The study identified significant disparities in IVT candidacy and administration. Women were 10% less likely to be considered for IVT, and older patients, especially those over 85, had a 17% reduced likelihood of receiving IVT compared to younger counterparts. Additionally, lower educational attainment was associated with reduced IVT candidacy and delayed hospital arrival. Multivariable models showed that age, sex, and education significantly affected candidacy, but not IVT administration once candidates were identified. Hospital-level variability and prior antiplatelet or anticoagulant use also contributed to the disparities in treatment. The findings suggest that pre-hospital factors, including patient demographics, play a significant role in access to IVT. Conclusion This study analyzed temporal trends in intravenous thrombolysis (IVT) utilization in South Korea from 2011 to 2023, revealing an initial increase followed by a decline in IVT rates. Age, sex, and education significantly influenced IVT candidacy, though these factors did not affect administration once patients were deemed eligible. The results highlight the need for targeted public health efforts to improve stroke recognition and timely treatment, particularly among women, the elderly, and lower socioeconomic groups. Further research on institutional factors is required to optimize IVT usage and reduce disparities in stroke care.